，，

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常表現(xiàn)為劇烈持久的胸骨后疼痛，經(jīng)服用擴(kuò)張血管藥物后不能緩解，實(shí)驗(yàn)室診斷提示有血清心肌酶譜及進(jìn)行性心電圖病理性改變，是一類因冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血，繼發(fā)產(chǎn)生缺氧而引起的心肌損傷[1]。心力衰竭是AMI常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率在18%，一旦發(fā)生病人生存率顯著下降[2]，因此，早期對(duì)癥治療顯得尤為關(guān)鍵。近年來，對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭(AMI-AHF)再灌注后如何進(jìn)行有效治療及治療方式對(duì)病人心臟功能的影響是心血管領(lǐng)域研究的重要方向。本研究旨在對(duì)早期應(yīng)用洋地黃治療AMI-AHF病人的治療效果及對(duì)心率變異性(HRV)變化的影響進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2015年5月于本院心血管內(nèi)科治療，并在發(fā)病后24 h內(nèi)接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療的AMI-AHF病人112例，均符合心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為急性心肌梗死合并心力衰竭。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各56例。觀察組，男32例，女24例；年齡50歲～82歲(69.1歲±3.8歲)；病程(5.2±1.9) d。對(duì)照組，男41例，女15例；年齡51歲～89歲(68.7歲±4.2歲)；病程(4.9±2.0)d。兩組臨床資料詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病人經(jīng)診斷明確為AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下3項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)以上：①缺血性胸痛臨床病史；②心電圖動(dòng)態(tài)演變提示為AMI；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變[3]。同時(shí)符合AMI發(fā)病后心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(Killip分級(jí))或腦鈉肽(BNP)>400 pg/mL。并在發(fā)病24 h內(nèi)完成急診冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建[4-5]。納入研究的病人危險(xiǎn)分層為極高危和高危病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①院前已服用干擾本研究的治療藥物；②對(duì)研究過程中使用的治療藥物有過敏反應(yīng)；③非竇性心律的持續(xù)性房性、室性心律失常，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；④嚴(yán)重瓣膜病導(dǎo)致的充血性心力衰竭；⑤裝有起搏器的病人。

1.4 研究方法 病人在接受急診PCI再灌注治療后返回病房，并開始進(jìn)行藥物治療，觀察組靜脈注射去乙酰毛花苷注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，每支0.2 mg)混合0.9%氯化鈉配為20 mL溶液，控制在20 min內(nèi)勻速注射。如病情嚴(yán)重可視情況在4 h～12 h內(nèi)增加0.1 mg～0.2 mg。連續(xù)治療3 d后觀察效果，后續(xù)以每日0.125 mg地高辛進(jìn)行維持。對(duì)照組予以安慰劑0.9%氯化鈉注射液等量等時(shí)進(jìn)行注射。住院期間病人均接受常規(guī)AMI藥物治療，主要使用藥物包括抗凝劑(低分子肝素)、抗血小板聚集(阿司匹林及氯吡格雷)、調(diào)脂及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(他汀類藥物)、利尿藥物(呋塞米或托拉塞米)等。避免使用多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物。

1.5 觀察指標(biāo) 采用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測治療前后病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，收集計(jì)算病人心指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)及肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、左室每搏做功指數(shù)(LVSWI)。采用ECGLAB2.0系統(tǒng)測定病人RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期之差的均方根值(RMSSD)、低頻功率(LFnorm)、高頻功率(HFnorm)各時(shí)段數(shù)值。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心率恢復(fù)正常，梗死節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)基本消失，心肌回聲恢復(fù)正常；有效：心率、心肌回聲基本正常，梗死節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱；無效：心率、心肌回聲未恢復(fù)正常，梗死節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組用藥后CI、SV、LVSWI呈現(xiàn)顯著升高趨勢；CI在觀察時(shí)間內(nèi)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而SV、LVSWI在用藥后12 h與對(duì)照組比較顯著升高(SV：P=0.045，LVSWI：P=0.046)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCWP、PASP在用藥后24 h與對(duì)照組比較下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別 時(shí)間nCI L/(min·m2)SV mL PCWP mmHg LVSWI kg·m/(min·m2) PASPmmHg觀察組服藥前562．68±0．5151．1±11．424．1±3．932．9±5．740．1±10．1服藥后12h563．31±0．6764．4±17．91)18．4±3．941．4±11．22)33．1±6．5服藥后24h563．29±0．7167．8±14．116．2±3．22)41．2±11．928．6±6．92)對(duì)照組服藥前562．64±0．1954．2±5．122．5±3．832．0±5．938．4±3．6服藥后12h563．19±0．4955．1±11．920．1±1．933．1±6．434．8±6．9服藥后24h563．22±0．5160．0±9．119．0±2．937．4±5．933．2±4．8 與對(duì)照組比較，1)P<0．05；與本組用藥前比較，2)P<0．05。

2.2 兩組BNP、CKMB、TNI比較 兩組數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組間用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥后均呈現(xiàn)顯著下降趨勢。肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(TNI)用藥前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥后BNP水平觀察組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組BNP、CKMB、TNI比較(P75-P25)

組別n 時(shí)間BNP(pg/mL) TNI(ng/mL) CKMB(ng/mL) 觀察組56用藥前492(510)21(12)60(53)用藥后24h302(394)1)2)13(10)1)38(11)1)對(duì)照組56用藥前471(582)19(21)51(38)用藥后24h381(401)1)15(11)1)37(14)1) 與本組用藥前比較，1)P<0．05；與對(duì)照組用藥后比較，2)P<0．05。

2.3 兩組病人HRV指標(biāo)比較 用藥前兩組HRV各項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥后SDNN呈下降趨勢，用藥后3 h后，觀察組趨于穩(wěn)定，高于對(duì)照組，用藥24 h以后兩組相近。觀察組LFnorm用藥后顯著上升，6 h后逐漸下降，用藥后3 h、6 h觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組HFnorm總體呈緩慢下降趨勢，觀察組用藥后3 h上升，高于對(duì)照組；兩組LF/HF用藥后比較，3 h～24 h內(nèi)觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

組別n SDNN(ms) 用藥前用藥后3h用藥后6h用藥后12h用藥后24h觀察組5660．12±13．76 39．12±11．951)2) 38．51±11．351)2) 34．14±10．821)2) 31．71±8．321)2)對(duì)照組5657．24±22．8633．91±14．3228．71±7．8231．36±8．4528．61±5．46組別 RMSSD(ms) 用藥前用藥后3h用藥后6h用藥后12h用藥后24h觀察組46．85±21．7233．78±15．4731．48±14．2028．45±11．4920．16±9．21 對(duì)照組47．03±19．1230．54±13．7430．12±12．4426．59±4．2223．14±11．02組別 LFnorm(nU) 用藥前用藥后3h用藥后6h用藥后12h用藥后24h觀察組69．23±11．97 93．81±15．241)2) 94．59±19．011)2)89．55±15．2183．91±17．20對(duì)照組67．01±11．1373．80±6．4876．49±9．8277．01±11．0579．20±10．97組別 HFnorm(nU) 用藥前用藥后3h用藥后6h用藥后12h用藥后24h觀察組40．84±9．86 57．05±11．291)56．23±9．811)54．32±13．211)50．19±10．351)對(duì)照組44．59±8．2143．51±7．9141．85±11．9740．01±10．1939．29±13．10組別 LF/HF 用藥前用藥后3h用藥后6h用藥后12h用藥后24h觀察組1．78±0．08 1．74±0．211)2) 1．75±0．201)2) 1．78±0．051)2) 1．83±0．091)2)對(duì)照組1．69±0．291．84±0．051．92±0．291．95±0．111．97±0．20 與本組用藥前比較，1)P<0．05；與對(duì)照組同期比較，2)P<0．05。

2.4 兩組臨床效果比較 觀察組總有效率為89.29%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的67.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表5。

表5 兩組臨床效果比較 例(%)

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活水平的不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)的巨大變化，心血管疾病日漸成為高發(fā)疾病，其中心力衰竭是致死、致殘的主要原因之一，5年死亡率可以達(dá)到50%以上。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為起病急、癥狀危、致死率高，當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死合并心力衰竭時(shí)，發(fā)病更加緊急，死亡率更高[6]。因心肌梗死面積過大，受損的心肌細(xì)胞過多，再灌注時(shí)距離發(fā)病時(shí)間過長且加重了對(duì)血管的損傷，大量臨床研究認(rèn)為急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的高危因素包括年齡、性別、糖尿病等慢性疾病的遷延影響[7]。

急性心肌梗死病人一旦出現(xiàn)急性心力衰竭，將嚴(yán)重危及病人生命，必須立即采取緊急救治措施。治療主要以糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、改善臨床癥狀、降低死亡率為目的，早期的緊急救治能夠有效減輕心肌重構(gòu)，降低合并癥的發(fā)生。

目前有效的臨床治療急性心肌梗死合并心力衰竭的藥物以擴(kuò)血管、利尿?yàn)橹鳎o以阿片類和升壓類藥物，但為起到較好的治療效果，常使用正性肌力藥物，因其具體療效缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此相關(guān)研究具有一定臨床意義。其中，非洋地黃類正性肌力藥物因效力作用，增加心肌細(xì)胞能量消耗，縮短病人壽命，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床不宜大范圍應(yīng)用，而洋地黃類藥物恰好與之不同，其利尿、強(qiáng)心等作用機(jī)制能夠有效改善心功能。但大部分洋地黃類藥物研究多在20世紀(jì)90年代以前，對(duì)如今的臨床使用借鑒意義有限[8]。近年來，急性心肌梗死及心力衰竭治療的方案已經(jīng)有了較大的變化，通過PCI技術(shù)發(fā)展及相應(yīng)治療藥物的不斷更新?lián)Q代，洋地黃類藥物的治療方式及效果有必要重新進(jìn)行評(píng)估。

大部分臨床研究對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭病人應(yīng)用洋地黃類藥物的血流動(dòng)力學(xué)改變結(jié)果并不具有普適性，有研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人在應(yīng)用不同洋地黃類藥物后，有LVSWI顯著升高，但左室充盈不佳情況；有CI顯著升高、肺動(dòng)脈壓下降；有動(dòng)脈壓不穩(wěn)定、左室每搏做功方面顯著增加等情況的出現(xiàn)，但也有使用后無顯著改變的報(bào)道[9]。

本研究通過對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭病人早期應(yīng)用洋地黃治療，觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、心率變異性及有效性的影響。病人在服用洋地黃類藥物后，心功能較對(duì)照組得到改善，其中SV、LVSWI與對(duì)照組比較升高。急性心肌梗死應(yīng)用洋地黃類藥物的最顯著臨床效益與心功能密切相關(guān)，雖然CI未有明顯改變，但可促使病人升高的左室舒張末壓下降，同時(shí)增加左室做功。相關(guān)研究結(jié)果與顧曉龍[10]研究結(jié)果相近。

心力衰竭發(fā)生過程中伴有神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，且與預(yù)后改善情況密切相關(guān)。洋地黃類藥物被臨床證明具有正性肌力作用，能夠有效調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能。本研究中，服藥后病人CK-MB、TNI水平顯著優(yōu)于用藥前，從臨床效果來看，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P=0.002)，洋地黃類藥物不僅能夠改善心力衰竭，對(duì)病人預(yù)后恢復(fù)也起到較為關(guān)鍵的作用。洋地黃類藥物對(duì)合并心力衰竭的急性心肌梗死病人，在接受治療后，即使出現(xiàn)輕度心肌耗氧增加，也不會(huì)增加心肌缺血，但能有效改善預(yù)后。

洋地黃類藥物在改變病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的同時(shí)能夠提高迷走神經(jīng)活性，改善壓力感受器敏感性，加強(qiáng)中樞迷走神經(jīng)刺激作用，改善神經(jīng)功能。用藥3 h后，觀察組HFnorm升高而LF/HF下降，表明病人迷走神經(jīng)功能顯著改善， 用藥3 h～24 h觀察組LFnorm高于對(duì)照組，表明洋地黃藥物能夠在該時(shí)間段內(nèi)有效抑制交感神經(jīng)活性。洋地黃藥物改善HFnorm及LF/HF的效果可以持續(xù)到用藥24 h后，對(duì)迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)失衡改善效果能夠有效延長，相應(yīng)結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相近[11-13]。

本研究由于病例樣本量有限，主要研究的對(duì)象為急性心肌梗死病人，需進(jìn)一步掌握洋地黃類藥物早期應(yīng)用效果，仍需后續(xù)印證。洋地黃類藥物在急性心肌梗死合并心力衰竭病人早期治療中效果顯著，能夠有效改善病人心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌，進(jìn)而改善心率變異性。因此，在心力衰竭及急性心肌梗死治療技術(shù)日臻成熟的當(dāng)代，洋地黃類藥物的治療地位應(yīng)該重新審視，并加以臨床研究證實(shí)。