楊子文 周橋靈 洪美娟 劉劍 王漢兵

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院1麻醉科，2超聲診療中心，3呼吸科（廣東佛山 528000）

超聲支氣管鏡檢查（EBUS）需多次穿刺淋巴結(jié)，操作時(shí)間長；患者不適感強(qiáng)烈，不能嗆咳、體動(dòng)以免損傷血管。老年患者心血管疾病高發(fā)，對鏡檢的刺激耐受差，也給超聲支氣管鏡麻醉或鎮(zhèn)靜的麻醉醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)［1?4］。目前國內(nèi)外 EBUS 的主流麻醉方法是局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。布托啡諾和右美托咪啶是較好的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥，已用于氣管鏡檢查，但是否適合用于EBUS尚未見報(bào)道。為了更好地配合呼吸科醫(yī)師，使患者在舒適條件下完成檢查，減少并發(fā)癥，并提高操作成功率，很有必要進(jìn)行麻醉或鎮(zhèn)靜方法的探討。因此，我們觀察了布托啡諾超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合右美托咪啶用于老年人EBUS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年6月至2017年9月擬行超聲支氣管鏡檢查術(shù)老年患者80例，年齡60～80歲。隨機(jī)分為兩組，對照組（C組）和布托啡諾組（B組），每組40例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲，神志正常，需要行EBUS檢查；（2）術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肺功能檢查正常；（3）經(jīng)胸部CT或者 PET?CT未能明確病因而行EBUS?TBNA者；（4）對所用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物無過敏或不良反應(yīng)史；（5）無困難氣道；（6）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不適合于常規(guī)支氣管鏡檢查者均為EBUS術(shù)的禁忌證；（2）嚴(yán)重的氣管狹窄在行腔內(nèi)超聲時(shí)可能引起窒息者；（3）體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2的肥胖患者；（4）不愿采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5 L/min），監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖；開放外周靜脈通道，給予乳酸林格液4～6 mL/（kg·h）靜脈滴注。C組患者術(shù)前10 min靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，患者在2%鹽酸利多卡因表麻下入鏡檢查。B組患者行鏡檢前外周靜脈緩慢給予布托啡諾15 μg/kg（批號：16071632，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），右美托咪啶（Dex）0.6 μg/kg（批號：16061032，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），生理鹽水稀釋為10 mL，負(fù)荷量注射時(shí)間為 10 min，并以 0.5 μg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈泵注。待Dex負(fù)荷量給予完畢后靶控輸注鹽酸瑞芬太尼，設(shè)置血漿靶濃度為4 ng/mL（威力方舟TCI?Ⅲ雙通道靶控泵，廣西威利方舟科技有限公司），待達(dá)到血漿靶濃度后開始入鏡檢查。兩組術(shù)中如患者嗆咳，給予2%鹽酸利多卡因3 mL表面麻醉。術(shù)中脈搏血氧飽和度低于90%則暫停檢查，退出超聲支氣管鏡，給予面罩加壓吸氧。血壓低于或高于入室前30%、心率低于50次/min或高于120次/min分別給予對癥處理。兩組患者纖維支氣管鏡檢查均由同一組高年資呼吸科醫(yī)師完成。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別記錄給藥前（T0）、入鏡前（T1）、通過喉腔時(shí)（T2）、通過隆突時(shí)（T3）及鏡檢結(jié)束時(shí)（T4）、鏡檢結(jié)束后5 min（T5）、10 min（T6）及15 min（T7）患者平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。并在T0及 T5、T6及 T7進(jìn)行行警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分：對呼喚名字應(yīng)答自如（清醒），5分；對呼喚名字反應(yīng)遲鈍，4分；僅對大聲呼喚名字有應(yīng)答，3分；大聲呼喚名字無應(yīng)答，搖動(dòng)頭部有反應(yīng)，2分；搖動(dòng)頭部無反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)，1分。記錄鏡檢時(shí)間（從入鏡開始到出鏡）、鏡檢醫(yī)師對患者鎮(zhèn)靜滿意度評分（非常滿意為3分，基本滿意為2分，對鎮(zhèn)靜效果不滿意1分）、患者舒適度評分（非常舒適3分，基本能接受2分，不滿意及對檢查恐懼感1分）、2%鹽酸利多卡因總用量、因低氧需暫停鏡檢面罩加壓給氧及循環(huán)不穩(wěn)定需要處理的總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較無差異。與C組比較，B組患者M(jìn)BP在T2和T3時(shí)降低，在T2時(shí)HR降低，在T3時(shí)SpO2升高，鏡檢時(shí)間和鹽酸利多卡因用量減少。鏡檢醫(yī)師對患者鎮(zhèn)靜的滿意度評分和患者對鏡檢的舒適度評分B組高于C組。兩組患者OAA/S評分在T5鏡檢結(jié)束時(shí)，B組低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1～4。

表1 患者的一般情況比較Tab.1 Compareis of general situation between the two groups（n=40）±s

表1 患者的一般情況比較Tab.1 Compareis of general situation between the two groups（n=40）±s

組別C組B組性別（男/女，例）29/11 26/14年齡（歲）71±9 69±8體質(zhì)量（kg）67±17 65±15 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ，例）25/15 28/12

3 討論

超聲支氣管鏡麻醉或鎮(zhèn)靜的較佳方案尚在探索之中，目前國內(nèi)外有關(guān)超聲支氣管鏡的麻醉方法主要有3種：（1）局部麻醉，采用利多卡因或丁卡因表面麻醉；（2）局部麻醉聯(lián)合清醒鎮(zhèn)靜（中度鎮(zhèn)靜），即無痛支氣管鏡技術(shù)；（3）全身麻醉，一般采用喉罩插管，使用肌松藥。局部麻醉下，患者易出現(xiàn)精神緊張、劇烈咳嗽、躁動(dòng)及窒息感等不適，并可引起心動(dòng)過速、血壓增高及心律失常等，對于老年患者是不利的。全身麻醉則因?yàn)槁樽碣M(fèi)用高及蘇醒耗時(shí)長，并不是最佳選擇。

表2 患者M(jìn)BP、HR、SpO2的比較Tab.2 Compareis of mean arterial pressure（MBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（SpO2）between the two groups（n=40）±s

表2 患者M(jìn)BP、HR、SpO2的比較Tab.2 Compareis of mean arterial pressure（MBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（SpO2）between the two groups（n=40）±s

注：與C組比較，aP＜0.05

項(xiàng)目MBP（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6T7 HR（bpm）SpO2（%）85±5 84±6 74±6 74±6 98.1±1.2 98.4±1.3分組C組B組C組B組C組B組80±6 81±5 76±9 75±7 98.1±1.1 98.2±1.2 78±4 80±5 74±7 74±8 98.3±1.2 98.4±1.0 108±7 92±5a 103±10 90±7a 97.5±1.4 97.6±1.3 104±7 90±5a 96±7 92±6 94.2±2.1 96.3±2.0a 85±4 87±5 77±9 74±8 97.5±1.9 97.3±1.7 83±4 84±6 74±6 73±7 97.6±1.3 98.0±1.1 82±5 83±6 73±7 72±7 97.8±1.3 97.7±1.2

表3 患者鏡檢時(shí)間、利多卡因用量、術(shù)者滿意度、患者舒適度及不良反應(yīng)的比較Tab.3 Compareis of time of the ultrasound fiberoptic bronchoscopy，the total dosage of lidocaine hydrochloride，the sedation satisfaction score of the operation physicians，the patients comfort score and adverse reactions between the two groups（n=40） x ± s

表4 兩組患者OAA/S評分的比較Tab.4 Compareis of OAA/S score between the two groups（n=40） ±s

表4 兩組患者OAA/S評分的比較Tab.4 Compareis of OAA/S score between the two groups（n=40） ±s

注：與C組比較，aP＜0.05

分組C組B組T0T5T6T7 5.0±0.0 5.0±0.0 4.1±0.7 3.5±0.6a 4.5±0.5 4.2±0.6 4.7±0.3 4.5±0.5

局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，是目前臨床應(yīng)用的主流方法，但使用不當(dāng)容易造成鎮(zhèn)靜過度而導(dǎo)致呼吸抑制，嚴(yán)重者缺氧而致心跳驟停等。國內(nèi)外也有報(bào)道多種組合進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛配合檢查［1?8］，但均存在一些問題及缺點(diǎn)，尚無公認(rèn)較好的方案。

布托啡諾為混合型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、鎮(zhèn)痛時(shí)間長、胃腸道不良反應(yīng)少及藥物依賴性低等特點(diǎn)，而且對呼吸抑制作用小，是嗎啡的 1/5［9］。Dex是一種新型選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，臨床上Dex通常給予0.5～1 μg/kg負(fù)荷量，繼而以0.1～0.5 μg/（kg·h）速度持續(xù)泵注維持，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，能很好地抑制氣道刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)［10?13］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與C組比較，布托啡諾組患者平均動(dòng)脈壓在鏡入喉腔及隆突時(shí)比對照組降低，入喉腔時(shí)HR降低，SpO2升高。說明布托啡諾對患者循環(huán)及氧供影響較小，應(yīng)激反應(yīng)小。對于老年患者，可減少操作導(dǎo)致的高血壓及心率加快，減少心血管不良事件發(fā)生。

同時(shí)，布托啡諾組患者鏡檢時(shí)間和鹽酸利多卡因用量比對照組減少，鏡檢醫(yī)師對該組患者鎮(zhèn)靜的滿意度評分和患者對鏡檢的舒適度評分也高于對照組。兩組患者OAA/S評分在T5鏡檢結(jié)束時(shí)，B組低于C組，起到較好的鎮(zhèn)靜作用。綜上所述，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛復(fù)合右美托咪啶可以安全有效用于老年人超聲支氣管鏡檢查。

臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意以下幾點(diǎn)：（1）必須具有熟練的超聲纖維支氣管操作技術(shù)；（2）必須監(jiān)測MAP、HR、SpO2，開通靜脈通路，備好急救器械及搶救藥品；（3）保證上呼吸道通暢，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧。