龍兆麟 黃韜 廖春賢

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）泌尿外科（廣東佛山 528300）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephroli?thotomy，PCNL）是目前治療鹿角形腎結(jié)石的首選方式［1］。但是，PCNL術(shù)中灌注可引起腎集合系統(tǒng)壓力失衡，這是導(dǎo)致發(fā)熱、膿毒血癥或感染性休克的重要原因［2-3］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），具有穿刺通道小，術(shù)后并發(fā)癥較低等優(yōu)點，但可導(dǎo)致腎盂高壓、術(shù)后發(fā)熱感染甚至感染性休克的概率較高［4-5］。

持續(xù)的腎盂灌注，使得腎盂內(nèi)壓升高易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱或者感染性休克等，因此持續(xù)的同步監(jiān)測腎盂內(nèi)壓對于減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。但是目前研究多集中在標準通道與微通道PCNL術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效對比方面，而對于術(shù)中腎盂壓力監(jiān)測的研究較少［6-8］。為此筆者對我院2015年1月至2017年10月收治的185例鹿角形腎結(jié)石患者分別采用以20F、22F為代表的標準通道和以16F、18F為代表的微通道行PCNL，比較兩種通道在不同腎盂壓力下治療鹿角形腎結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2015年1月至2017年10月在我院確診的鹿角形腎結(jié)石患者185例。

入組標準：（1）單側(cè)鹿角形結(jié)石；（2）完全或部分鹿角狀腎結(jié)石；（3）無腎積水或合并輕度腎積水；（4）術(shù)前使用敏感抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性［9］。排除標準：（1）先天性腎臟畸形；（2）心肺功能不全而無法耐受手術(shù)者；（3）嚴重凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

納入自2015年1月至2017年10月確診的鹿角形腎結(jié)石患者185例，其中男81例，女104例，平均年齡（57.6±10.3）歲，術(shù)前常規(guī)檢查血生化、肝腎功能、尿細菌培養(yǎng)等明確結(jié)石大小、位置及是否存在泌尿系感染。將患者隨機分為16F、18F、20F、22F通道組，并且依據(jù)術(shù)中腎盂內(nèi)壓力≥30 mmHg，持續(xù)時間超過 10 min［10-11］，將上述通道組再次分為低壓組與高壓組（表1）。所有PCNL術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 185例鹿角形腎結(jié)石患者基線資料Tab.1 Baseline data of 185 cases of staghorn calculi

1.2 手術(shù)方法 所有患者均先在氣管插管全麻后，常規(guī)仰臥截石位下經(jīng)輸尿管鏡逆行插入剪去頭端的5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置導(dǎo)尿管后改俯臥位，然后在C臂X線或B超定位下穿刺，通過隨機分組，分別采用16F、18F、20F、22F 作為手術(shù)通道，置入8/9.8F輸尿管鏡行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)。將艾貝爾壓力傳感器同輸尿管末端相連接，然后排除管道內(nèi)氣體，并將換能器同腎臟平面持平使得初始壓力調(diào)零，將換能器連接Philips MP20型監(jiān)護儀血壓測量通道。測壓系統(tǒng)每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)實時計入數(shù)據(jù)庫。

1.3 觀察指標 （1）療效方面：比較8組的碎石時間、手術(shù)出血量、結(jié)石清除率。（2）安全性方面：比較不同組別的出現(xiàn)發(fā)熱、感染性休克、腎周積液的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標對比 （1）手術(shù)時間：首先進行比較不同通道之間的比較，16F及18F通道高壓、低壓組的手術(shù)時間均長于20F、22F通道高壓、低壓組（P＜0.05），接著進行每個通道的高壓、低壓組之間的比較，結(jié)果表明高、低壓組在手術(shù)時間方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；（2）出血量：在每個通道中，低壓組的出血量均低于高壓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且16F及18F通道低壓組的出血量高于20F、22F低壓組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）結(jié)石清除率：16F及18F通道高壓、低壓組的結(jié)石清除率低于20F、22F通道高壓、低壓組，而在高壓、低壓組之間的比較，則表明低壓組的結(jié)石清除率大于高壓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 并發(fā)癥指標對比 術(shù)后并發(fā)癥方面，如表3所示，在每個通道組中，高壓組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于低壓組（P＜0.05），其中22F高壓組并發(fā)癥發(fā)生率在8組中最高。見表3。

3 討論

鹿角形腎結(jié)石因具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難和術(shù)后易復(fù)發(fā)的特征，是目前治療泌尿系結(jié)石的難點。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為治療鹿角形結(jié)石的首選手術(shù)方式［12］。但是傳統(tǒng)的標準操作通道因通道口徑寬，容易破壞段間或葉間血管，撕裂腎盞頸，從而引起嚴重的出血，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險較高［13-14］。而近年逐漸廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石，具有穿刺通道小，術(shù)后并發(fā)癥較低等優(yōu)點，但正是因其通道過小，易造成腎盂高壓、術(shù)后發(fā)熱感染甚至感染性休克的概率較高［15-16］。為此，我們回顧性分析我院近3年來采用不同通道腎盂壓力條件下治療鹿角形結(jié)石的病例，從而分析何種方式既可以提高碎石率，又可降低腎盂壓力，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。

表2 8組患者的手術(shù)指標對比Tab.2 Comparison of the surgical indexes of 8 groups ±s

表2 8組患者的手術(shù)指標對比Tab.2 Comparison of the surgical indexes of 8 groups ±s

注：P1，高壓、低壓組碎石時間對比的P值；P2，高壓、低壓組術(shù)中出血量對比的P值；P3，高壓、低壓組Ⅰ期結(jié)石清除率對比的P值

組別16F低壓組16F高壓組18F低壓組18F高壓組20F低壓組20F高壓組22F低壓組22F高壓組例數(shù)23 24 23 20 27 21 25 22碎石時間（s）123.5±12.1 121.6±11.5 110±13.5 108±9.8 79±10.5 77±11.8 64±8.8 61±8.5 P1值P2值P3值0.092＜0.0010.011 0.141＜0.0010.023 0.713＜0.0010.03 0.092術(shù)中出血量（mL）52±5.0 71±10.3 63±7.9 82±9.8 72±9.5 112±9.3 75±10.5 119±11.4＜0.001 I期結(jié)石清除率［例（%）］18（78）10（42）19（83）10（50）23（85）12（57）23（92）15（68）0.038

表3 8組患者的術(shù)后并發(fā)癥指標對比Tab.3 Comparison of postoperative complications of 8 groups

研究表明，持續(xù)的腎盂灌注，使得腎盂內(nèi)壓升高打開“返流開關(guān)”，含有細菌或內(nèi)毒素的灌注液從集合系統(tǒng)返流進入靜脈系統(tǒng)，引起術(shù)后發(fā)熱或者感染性休克，因此持續(xù)的精確測量腎盂內(nèi)壓對于減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要［17-18］。但由于傳統(tǒng)的測壓方式具有不夠靈敏、不精確等缺點，存在較大的誤差［19］。我們從2014年1月開始使用艾貝爾壓力測量傳感器，具有反應(yīng)靈敏、測量精確等優(yōu)點，為本研究不同通道在高低腎盂壓力條件下的PCNL療效提供了設(shè)備保障。

本研究中，無論高壓組或是低壓組，以20F、22F為代表的標準通道的手術(shù)時間均明顯短于以16F、18F為代表的微通道組，筆者認為有以下原因：（1）標準通道視野清晰、寬廣，有利于碎石被超聲吸引系統(tǒng)吸出；（2）微通道中，碎石堵塞輸尿管鏡和鞘之間的縫隙，不利于碎石排出，并且因其視野欠佳等原因也可延長手術(shù)時間。

在手術(shù)出血量方面，低壓組的出血量均明顯少于高壓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且20F、22F通道中的低壓組的術(shù)中出血量均少于16F、18F通道的低壓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因如下：（1）標準通道手術(shù)時間較短，減少術(shù)中出血時間；（2）20F、22F通道下視野較清，術(shù)者易控制碎石范圍，不易損傷腎盂黏膜。

在并發(fā)癥方面，高壓組的感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均高于低壓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因如下：（1）16F、18F微通道因其手術(shù)時間長，出現(xiàn)腎盂灌注高壓，使得含有細菌及內(nèi)毒素的灌注液返流入循環(huán)系統(tǒng)，因此術(shù)后感染概率較20F、22F組高；（2）20F、22F標準通道組，因其操作通道寬，灌注液引流通暢，結(jié)石不易發(fā)生堵塞，腎盂壓力較低，減少了術(shù)后感染并發(fā)癥的危險因素。

本研究中，我們采用艾貝爾壓力測量傳感器，具有反應(yīng)靈敏、測量精確等優(yōu)點，實時的監(jiān)測標準通道及微通道在術(shù)中的腎盂壓力，為明確其PCNL療效提供了嶄新的平臺。局限之處在于該壓力傳感器是被動記錄腎盂內(nèi)壓，無壓力反饋元件，無法根據(jù)腎盂內(nèi)壓的變化反饋性的控制灌注壓，因此目前仍需進一步改進壓力傳感器的操作模式。

綜上所述，在腎盂壓力＜30 mmHg的低壓力條件下，同16F、16F等微通道相比，20F、22F等標準通道治療鹿角形腎結(jié)石既可以提高碎石率，又可減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。同時由于腎盂內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)有利于減少術(shù)中灌注壓過高，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。