陳耿明 黃國強 王錦云

揭陽市人民醫(yī)院1皮膚性病科，2小兒外科（廣東揭陽 522000）

目前，慢性蕁麻疹病因及發(fā)病機制尚未完全明確，缺乏根治性治療藥物，多以抗組胺藥物治療為主，但單獨使用該藥的療程較長，療效有限［1］。自血療法主要通過抽取外周靜脈血，經(jīng)臀部肌肉或相關(guān)穴位、皮損內(nèi)注射，刺激機體的非特異性免疫反應，降低機體敏感性、增強機體免疫力等。近年來，關(guān)于聯(lián)合自血療法治療疾病可提高臨床療效的報道較多，該治療方法受到臨床醫(yī)師的青睞［2?3］。筆者對2016年2月至2017年1月醫(yī)院門診就診的40例慢性蕁麻疹患者采用自血療法聯(lián)合苯海拉明肌注及氯雷他定口服治療，觀察近遠期臨床療效，并檢測其血清免疫球蛋白E（immuno?globulin E，IgE）、補體與Th1/Th2相關(guān)細胞因子水平的變化，探討可能作用機制，以期為臨床用藥提供指導，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）符合慢性蕁麻疹診斷標準［4］；（2）以瘙癢和反復發(fā)作的一過性風團為主要癥狀，風團每周發(fā)作2次以上，病程持續(xù)時間＞6周；（3）年齡≥18歲；（4）入組前3個月未服用大環(huán)內(nèi)酯類或免疫抑制劑，1個月內(nèi)未服用激素類藥物，1周內(nèi)未服用抗組胺藥物；（5）配合治療，按時復診；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意。

1.2 排除標準 （1）合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其他免疫相關(guān)疾??；（2）藥物性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹等其他類型的蕁麻疹；（3）對本研究藥物過敏者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 一般資料 選取2016年2月至2017年1月醫(yī)院門診就診的80例慢性蕁麻疹患者。根據(jù)就診序號編號后采用隨機數(shù)字表法分為兩組，治療組40例，男17例，女23例，年齡18～61歲，平均（31.94±4.28）歲，病程3.5個月～4.6年，平均（0.75±0.18）年；對照組40例，男18例，女22例，年齡18～63歲，平均（32.51±3.97）歲，病程3.7個月～4.3年，平均（0.71±0.20）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法 治療組：無菌環(huán)境下，抽取患者肘靜脈血（不加抗凝劑）5 mL，加入苯海拉明（貴州光正制藥有限責任公司，1 mL：20 mg）1 mL，搖晃均勻，臀部肌肉注射，每3天1次，雙側(cè)臀交替注射，以10次為1個療程?？诜壤姿ǎㄋ拇ňS奧制藥有限公司，10 mg）10 mg/次，1次/d。對照組：苯拉海明1 mL臀部肌肉注射，每3天1次，雙側(cè)臀交替注射，以10次為1個療程，口服氯雷他定10 mg/次，1次/d。兩組患者均治療30 d，治療期間不使用其他藥物治療。

1.5 評價標準

1.5.1 療效標準［5］治療前后由同一人對瘙癢程度、風團大小、風團數(shù)目進行評分，根據(jù)嚴重程度記0～3分，3項積分總和為癥狀總積分。療效判斷采用癥狀積分下降指數(shù)（symptom score reducing index，SSRI）表示，SSRI＝（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。痊愈：SSRI≥ 90%，顯效：SSRI為60%～89%，有效：SSRI為20%～59%；無效：SSRI＜20%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 隨訪情況 患者每個月到門診復診或電話隨訪，停藥3個月對癥狀重新評分，記錄臨床療效。

1.6 實驗室指標檢測 兩組患者治療前和治療30 d，晨起空腹采集肘正中靜脈血5 mL，收集血清，-80℃保存?zhèn)溆谩Ｋ椭翆嶒炇液?，由同一人進行相關(guān)指標檢測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）檢測IgE水平，試劑盒購自Genzyme公司提供；采用美國貝克曼庫爾有限公司IMMAGE雙光徑免疫濁度分析儀檢測補體C3（complement 3，C3）、補體C4（complement 4，C4）水平，試劑盒購自上海申索佑福醫(yī)學診斷用品有限公司；采用ELI?SA法檢測γ?干擾素（interferon?γ，IFN?γ）、白介素4（interleukin?4，IL?4）、白介素18（interleukin?18，IL?18）、白介素10（interleukin?10，IL?10）水平，試劑盒均購自深圳晶美生物工程公司。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 共入選80例患者，在療效評價終點，治療組1例因不能堅持治療退出，對照組1例因忘記服藥而退出，2例因療效不佳主動要求退出研究更換其他治療方案。其余患者完成全部療程并隨訪。

2.2 臨床療效評價 治療30 d，治療組中痊愈24例，顯效12例，有效2例，無效1例，總有效率為92.31%，對照組中各15、18、4、2例，治療有效率為84.62%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.227，P＞0.05）；停藥90 d后，治療組痊愈19例，顯效21例，有效5例，無效2例，治療有效率為81.08%，對照組中各9、14、8、6例，治療有效率為62.16%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.937，P＜0.05）。

2.3 血清IgE比較 治療組治療前IgE水平為（131.35±10.64）IU/mL與對照組的（130.91±11.18）IU/mL比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.176，P＞0.05）；治療組治療后IgE水平為（59.86±6.39）IU/mL顯著低于對照組的（75.22±7.27）IU/mL，差異有統(tǒng)計學意義（t＝9.796，P＜0.05）。

2.4 補體水平比較 見表1。治療組治療前C3、C4水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.652、0.871，P＞ 0.05）；治療組治療后C3、C4水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.022、3.335，P＜0.05）。

2.5 血清細胞因子水平比較 見表2。治療組治療前IFN?γ、IL?4、IL?18、IL?10與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.224、0.234、0.787、0.197，均P＞0.05），治療組治療后IFN?γ、IL?18水平高于對照組，IL?4、IL?10水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.597、8.938、2.727、2.826，均P＜0.05）。

表1 兩組治療前和治療30 d C3、C4水平比較Tab.1 Comparison of C3 and C4 levels between the two groups before and after 30 d of treatment x ± s，g/L

表2 兩組治療前和治療30 d細胞因子水平比較Tab.2 Comparison of cytokine levels between the two groups beforeand after 30 d of treatment ±s

表2 兩組治療前和治療30 d細胞因子水平比較Tab.2 Comparison of cytokine levels between the two groups beforeand after 30 d of treatment ±s

組別治療組對照組IFN?γ（IU/mL）治療前13.35±10.64 13.91±11.18治療后25.86±6.39 20.22±7.27 IL?4（ng/L）治療前7.16±1.41 7.09±1.46治療后3.98±1.02 4.64±1.09 IL?18（ng/L）治療前23.34±3.16 22.71±3.80治療后47.64±6.07 36.57±4.58 IL?10（ng/L）治療前5.76±1.34 5.82±1.31治療后2.45±0.87 3.05±0.98

2.6 不良反應 治療組2例注射部位疼痛，1例乏力，2例口干，對照組3例注射部位疼痛，2例乏力，3例口干。癥狀輕微，未影響療程，療程中癥狀逐漸減輕或消失。治療組不良反應發(fā)生率為15.38%，高于對照組的21.62%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.037，P＞0.05）。

3 討論

抗組胺藥仍是目前治療慢性蕁麻疹的首選藥物，但單獨給予抗組胺藥物治療，療程較長，長期使用還可能出現(xiàn)耐藥性。自血療法可通過非特異性刺激抗原，刺激機體免疫應答，改善機體免疫功能，起到非特異性脫敏的作用，在過敏性疾病中應用較為廣泛［6?7］。SHEIKHI等［8］指出，自血療法治療慢性蕁麻疹可取得一定成效。然而，單獨自血療法治療過敏性疾病起效慢，部分患者在短時間內(nèi)很難取得預期的治療效果。本研究采用自血療法聯(lián)合苯海拉明肌注及氯雷他定口服，發(fā)現(xiàn)治療30 d后，治療組和對照組療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明單獨抗組胺治療和自血療法聯(lián)合抗組胺治療均可取得滿意的治療效果；但停藥90 d后，治療組治療有效率為84.62%，高于對照組62.16%（P＜0.05），結(jié)果說明自血療法聯(lián)合抗組胺治療慢性蕁麻疹可提高遠期療效，原因可能為聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，可起到鞏固療效的作用。王小琴等［9］指出，自血療法聯(lián)合抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹的有效率為68.33%，高于單獨抗組胺藥物治療的48.33%。用藥安全性也是臨床關(guān)注重點，本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應，治療期間出現(xiàn)的注射部位疼痛、口干等癥狀均自行好轉(zhuǎn)，說明自血療法聯(lián)合抗組胺治療慢性蕁麻疹的用藥安全性較高，與既往研究結(jié)果一致［10?11］。

現(xiàn)階段，自血療法聯(lián)合抗組胺藥治療慢性蕁麻疹已得到臨床認可，但其作用機制尚未完全明確。T淋巴細胞介導的細胞免疫功能失調(diào)在慢性蕁麻疹發(fā)病中的作用備受關(guān)注，如何糾正失衡的Th1/Th2細胞因子已成為臨床治療熱點。Th1細胞、Th2細胞是CD4+T細胞重要亞群，起相互調(diào)控的作用，一旦Th1/Th2平衡失調(diào)，會伴隨Th1/Th2漂移，其中Th2細胞介導的免疫應答通路通過產(chǎn)生IgE，其與高親和力 IgE Fc受體（IgE Fc receptor，F(xiàn)c?RⅠ）結(jié)合，在補體（C3、C4）作用下，促使效應細胞活化，進而誘導肥大細胞活化，產(chǎn)生免疫反應。Th1細胞主要分泌IL?2、IFN?γ、IL?18等，Th2細胞主要分泌 IL?4、IL?10等細胞因子，DEGIR?MENCI等［12］研究報道，IFN?γ、IL?4、IL?5、IL?10等細胞因子表達異常在慢性蕁麻疹發(fā)生中起重要參與作用。胡月等［13］指出，慢性蕁麻疹患者IgE分泌增加，Th2細胞反應狀態(tài)，可抑制Th1細胞表達，造成各種炎性細胞和活性因子失常，增加血管通透性。CHEN等［14］指出，與健康對照組相比，慢性蕁麻疹患者血清IL?4、IL?10等細胞因子表達升高，且與病情活動程度有關(guān)。本研究中，治療組血清IgE、IL?4、IL?10水平低于對照組，補體C3、C4水平及IL?18、IFN?γ水平高于對照組（P＜0.05），結(jié)果說明，自血療法聯(lián)合抗組胺治療慢性蕁麻疹可改善患者免疫功能失調(diào)，機制可能為自血療法可增加血清IL?18、IFN?γ水平，降低IL?4水平，糾正 Th1/Th2免疫反應失衡；刺激機體免疫應答，改善免疫功能。陳平等［15］發(fā)現(xiàn)與單獨口服枸地氯雷他定片相比，采用自血療法聯(lián)合熱敏灸治療慢性蕁麻疹，可顯著改善臨床癥狀，降低血清IgE水平。陽媚等［16］以慢性蕁麻疹患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)自血療法組治療后血清IL?4水平低于枸地氯雷他定組，IL?2和IFN?γ高于枸地氯雷他定組（P＜0.05），本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，自血療法聯(lián)合苯海拉明肌注及口服氯雷他定治療慢性蕁麻疹，可降低炎性細胞因子水平，改善機體免疫功能，近遠期療效確切，且無嚴重不良反應，安全性較高。本研究樣本量較少，有待進一步擴大樣本量，并增加單獨自血療法作對照，明確自血療法聯(lián)合抗組胺藥物治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的優(yōu)勢。