馮明明 喬艷俊 王夢(mèng)雨 王紅民

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科（鄭州450052）

據(jù)2017年全國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)肺癌發(fā)病率及死亡率占全國(guó)惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅人類(lèi)身心健康［1］。肺癌自診斷后5年生存率僅為17%，而早期可手術(shù)切除的患者5年生存率可達(dá)到60%～80%，原位癌和氣管腔內(nèi)微小浸潤(rùn)癌的治愈率可達(dá)90%，因此，肺癌的早期診治對(duì)于改善生存至關(guān)重要［2］。傳統(tǒng)的白光支氣管鏡（white light bronchoscopy，WLB）可直視氣管腔內(nèi)病變形態(tài)，準(zhǔn)確定位并取得組織學(xué)標(biāo)本，已廣泛應(yīng)用于臨床，WOOLNER等［3］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中央型原位鱗癌，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，WLB仍存在71%漏診率。自發(fā)熒光支氣管鏡（autofluores?cence bronchoscopy，AFB）是在WLB基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的先進(jìn)技術(shù)，能夠提高肺癌尤其是支氣管原位癌及癌前病變?cè)\斷的敏感性，國(guó)外文獻(xiàn)多有報(bào)道［4］，國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)告不多。本文旨在通過(guò)對(duì)我院641例支氣管肺癌患者AFB檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討AFB的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1-8月氣管鏡室經(jīng)自發(fā)熒光氣管鏡檢查，活檢病理首次確診肺癌且免疫組化支持肺來(lái)源641例（包括門(mén)診及住院患者）。641例患者中男492例（76.8%），女149例（23.2%），男女比例為3.3∶1。診斷時(shí)年齡范圍：28～87歲，平均（61.72±10.29）歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床疑診支氣管肺癌；（2）痰檢細(xì)胞學(xué)診斷陽(yáng)性；（3）影像學(xué)資料提示肺或支氣管病變；（4）行常規(guī)氣管鏡檢查疑有原位癌或不典型增生等癌前病變者；（5）經(jīng)熒光氣管鏡鏡檢查，嵌檢活組織病理診斷為肺癌且免疫組化支持肺源性腫瘤者。需滿(mǎn)足（1）～（4）任1條加第（5）條。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在支氣管鏡檢查禁忌證者；（2）光增敏劑過(guò)敏者；（3）拒絕行纖支鏡檢查者；（4）既往確診為肺惡性腫瘤患者或其他惡性腫瘤患者。滿(mǎn)足任1條即可。

本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均由本人或監(jiān)護(hù)人簽署纖維支氣管鏡檢查知情同意書(shū)。

1.3 纖支鏡檢查方法 采用日產(chǎn)OLYMPUS自發(fā)熒光氣管鏡顯像系統(tǒng)（Autofluorescence imaging bronchoscopy，AFI）包括自發(fā)熒光氣管鏡（BF?F260）、影像處理單元（CV?260SL）和氙氣光源（CLV?260SL），白光氣管鏡檢查后切換至自發(fā)熒光氣管鏡檢查，嵌檢、纖支鏡刷片及肺泡灌洗標(biāo)本一并送檢病理，具體操作步驟及標(biāo)本處理參考《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）》［5］。

1.4 纖支鏡下病變特點(diǎn)分型及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果的判讀 參考文獻(xiàn)［6-7］分組方法將白光鏡下形態(tài)特點(diǎn)分4組：增生組：管腔內(nèi)可見(jiàn)菜花樣、結(jié)節(jié)、肉芽樣新生物等；浸潤(rùn)組：管腔黏膜肥厚、潰瘍、糜爛、出血、腔內(nèi)向心性狹窄等；狹窄組：管腔受壓狹窄、腔內(nèi)非增生狹窄，黏膜無(wú)充血水腫；炎癥組：充血、水腫等。

參考文獻(xiàn)［8-9］分級(jí)方法將WLB下黏膜病變分為3級(jí)：WLBⅠ：包括先天性解剖異常，支氣管粘連，外壓性改變，無(wú)黏膜色澤異常、充血、水腫；WLBⅡ：黏膜充血、水腫、肥厚、色澤異常，血管聚集或變形；WLBⅢ：包括支氣管黏膜的肉芽腫或可見(jiàn)的新生物。將WLBⅡ和WLBⅢ定義為陽(yáng)性結(jié)果。AFB下黏膜病變分為3級(jí)：AFBⅠ：包括黏膜呈綠色的解剖異常；AFBⅡ：黏膜呈粉紅色或棕色改變；AFBⅢ：黏膜呈典型的品色或紫紅色。將AFBⅡ和AFBⅢ定義為陽(yáng)性結(jié)果。

白光支氣管鏡和熒光氣管鏡檢查鏡下特點(diǎn)分型與分級(jí)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果前提下進(jìn)行，如果分型及分級(jí)不一致，將請(qǐng)主任醫(yī)師參加討論并決定最終評(píng)級(jí)。

1.5 纖支鏡刷片及肺泡灌洗結(jié)果判讀 WBC及BALF標(biāo)本采用膜式液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。細(xì)胞學(xué)診斷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：未見(jiàn)惡性細(xì)胞；Ⅱ級(jí)：發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞或核異質(zhì)細(xì)胞；Ⅲ級(jí)：可疑癌細(xì)胞，高度懷疑癌細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞不除外；Ⅳ級(jí)：發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。將細(xì)胞學(xué)診斷Ⅲ和Ⅳ級(jí)定義為陽(yáng)性結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，構(gòu)成比與兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在對(duì)養(yǎng)路機(jī)械進(jìn)行設(shè)備點(diǎn)檢的過(guò)程中，為確保點(diǎn)檢工作落到實(shí)處，應(yīng)對(duì)點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行查驗(yàn)，進(jìn)而避免設(shè)備點(diǎn)檢中出現(xiàn)虛假查驗(yàn)問(wèn)題，保障點(diǎn)檢工作的認(rèn)真落實(shí)。在進(jìn)行設(shè)備點(diǎn)檢檢查管理時(shí)，主要是對(duì)點(diǎn)檢的結(jié)果進(jìn)行查驗(yàn)，并利用賞罰分明的點(diǎn)檢管理制度進(jìn)行謊檢問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)肅的處理。

2 結(jié)果

2.1 641例經(jīng)自發(fā)熒光氣管鏡檢出肺癌患者性別、年齡與病理類(lèi)型的關(guān)系

2.1.1 不同性別肺癌病理類(lèi)型的分布情況 本組研究中檢出鱗癌最多，其次為腺癌、小細(xì)胞癌、其他類(lèi)型肺癌，不同性別肺癌病理類(lèi)型分布不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 641例肺癌患者病理類(lèi)型特點(diǎn)Tab.1 Pathologic features of 641 patients with lung cancer例（%）

2.1.2 各年齡層病理類(lèi)型分布情況 入組患者診斷時(shí)年齡分組：青年組（28～44）歲，中年組（45～59）歲，老年前期組（60～74）歲，老年組（75～87）歲。男性不同年齡層病理類(lèi)型分布不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），女性不同年齡層之間病理類(lèi)型分布無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡層病理類(lèi)型分布特點(diǎn)Tab.2 Distribution characteristics of pathological types in different age groups 例

2.2 病變部位與病理類(lèi)型的關(guān)系 從入組患者氣管鏡檢查資料看，病變累及右肺支氣管306例（47.73%），累及左肺支氣管280例（43.68%），不同病理類(lèi)型病變部位分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中鱗癌、腺癌（右肺/左肺）分別為142/106、86/78，右肺多于左肺，而小細(xì)胞癌、其他（右肺/左肺）檢出分別為57/79、15/23，左肺多于右肺。各型肺癌多侵犯1個(gè)部位，以雙上葉支氣管為主。見(jiàn)表3。

表3 氣管鏡下病變部位與肺癌病理類(lèi)型的關(guān)系Tab.3 Relationship between pathological types of lung cancer and lesions under bronchoscopy 例

2.3 氣管鏡下特點(diǎn)與病理表現(xiàn)的關(guān)系

2.3.1 白光鏡下病變特點(diǎn)與病理的關(guān)系 從鏡下病變形態(tài)看，檢出最多為增生性病變，其次為浸潤(rùn)性病變、狹窄性病變、炎癥性病變，不同病變形態(tài)病理類(lèi)型分布不全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。狹窄組與炎癥組病理類(lèi)型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增生組與浸潤(rùn)組病理類(lèi)型分布不同（P＜0.05），其中腺癌檢出率上升，其他類(lèi)型肺癌檢出率下降，鱗癌、小細(xì)胞癌檢出率無(wú)明顯變化。見(jiàn)表4。

表4 白光鏡下病變形態(tài)表現(xiàn)與肺癌病理類(lèi)型的關(guān)系Tab.4 Relationship between pathological changes of white light bronchoscope and pathological types of lung cancer例（%）

表5 WLB與AFB對(duì)不同形態(tài)分組肺癌患者的診斷價(jià)值Tab.5 Diagnostic value of WLB and AFB in patients with different types of lung cancer 例

2.4 纖維支氣管鏡刷片、支氣管肺泡灌洗與病理表現(xiàn)的關(guān)系 641例患者活檢后均行纖支鏡刷片與支氣管肺泡灌洗，BWC、BALF與二者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性例數(shù)為208（32.45%）、127（19.81%）、306（41.19%）。不同病理類(lèi)型三種檢測(cè)方法結(jié)果不同，鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中BWC陽(yáng)性率均高于BALF陽(yáng)性率（P＜0.05），聯(lián)合檢查陽(yáng)性率均高于BWC陽(yáng)性率（P＜0.05）及BALF陽(yáng)性率（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

隨著纖支鏡診療技術(shù)不斷發(fā)展，纖支鏡以其取材簡(jiǎn)單易行且陽(yáng)性率高的優(yōu)勢(shì)在呼吸系統(tǒng)疾病診療中得到普遍應(yīng)用。本研究主要對(duì)經(jīng)AFB確診的肺癌鏡下特點(diǎn)以及BWC與BALF結(jié)果進(jìn)行分析，探討不同類(lèi)型肺癌AFB與WLB下特點(diǎn)以及BWC與BALF在肺癌診斷中的價(jià)值。

表6 纖支鏡刷片、支氣管肺泡灌洗及二者聯(lián)合檢測(cè)在不同類(lèi)型肺癌中的結(jié)果Tab.6 BWC，BALF and the combined detection of the results in different types of lung cancer 例

3.1 不同病理類(lèi)型的性別分布 本組641例肺癌以男性居多，男女比例高達(dá)3.30∶1.00，提示男性為肺癌的高發(fā)人群。男女在肺癌病理類(lèi)型上分布不同，鱗癌、小細(xì)胞癌男性發(fā)病率多于女性，腺癌女性的發(fā)病率（55.7%）顯著高于男性（19.5%），與文獻(xiàn)［10-11］報(bào)道相符。

女性腺癌居多可能與二手煙暴露、廚房烹飪油煙等空氣污染、精神因素、營(yíng)養(yǎng)狀況以及內(nèi)分泌失調(diào)等多種因素有關(guān)［12］。

3.2 不同病理類(lèi)型的年齡分布 本組肺癌患者中位年齡為（61.72± 10.29）歲，小于DANILA等［13］文獻(xiàn)報(bào)道，提示肺癌發(fā)病趨于年輕化，可能與吸煙年輕化、日趨嚴(yán)重的環(huán)境污染有關(guān)。從年齡分布來(lái)看，肺癌的發(fā)病主要集中在中年與老年前期人群，高齡老人肺癌檢出率下降可能與不能耐受纖支鏡檢查、行動(dòng)不便、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素減少了確診機(jī)會(huì)有關(guān)。

3.3 不同病理類(lèi)型的部位分布 本組資料熒光支氣管鏡觀(guān)察范圍主要為三級(jí)以?xún)?nèi)的支氣管，周?chē)头伟儆跉夤茜R盲區(qū)，病變難以發(fā)現(xiàn)，鱗癌主要表現(xiàn)為中央型病變，因而檢出鱗癌最多，占41.7%。病變以累及1個(gè)部位為主，鱗癌、腺癌多累及右肺，小細(xì)胞癌多累及左肺，但均以上葉支氣管多見(jiàn)，肺內(nèi)病灶的分布考慮與肺內(nèi)血供、淋巴循環(huán)等解剖因素有關(guān)。

3.4 不同病理類(lèi)型的鏡下特點(diǎn) 各病理類(lèi)型均以增生性病變檢出最多，其次為浸潤(rùn)性病變，狹窄性病變及炎癥性病變較少，可能與增生性病變向管腔內(nèi)生長(zhǎng)更易取材、浸潤(rùn)性病變累及黏膜，而狹窄性病變未突破管腔較難獲得陽(yáng)性取材有關(guān)。進(jìn)一步比較不同病變形態(tài)下AFB與WLB對(duì)肺癌的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，增生、浸潤(rùn)、狹窄組及炎癥組AFB陽(yáng)檢率均高于WLB，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示AFB在篩查各種形態(tài)病變時(shí)敏感度均優(yōu)于WLB。

3.5 不同病理類(lèi)型刷檢、灌洗與聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)結(jié)果 本組所有資料嵌檢后在可疑部位常規(guī)進(jìn)行刷檢與肺泡灌洗，比較BWC、BALF及聯(lián)合應(yīng)用3種方法對(duì)不同病理類(lèi)型肺癌的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌中BWC與BALF聯(lián)合診斷肺癌陽(yáng)性率均高于BWC或BALF陽(yáng)性率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)［16-17］報(bào)道一致。單純BALF陽(yáng)檢率較低［18］，但能夠取到纖支鏡無(wú)法獲得的標(biāo)本，與BWC聯(lián)合后可明顯提高肺癌的檢出率。

AFB是在WLB基礎(chǔ)上為檢查支氣管黏膜病變?cè)O(shè)計(jì)的新型支氣管鏡，對(duì)早期肺癌的診斷有重要價(jià)值。本組研究結(jié)果提示AFB在不同病變形態(tài)肺癌診斷中敏感度較WLB均有提高，且能通過(guò)BWC與BALF的聯(lián)合應(yīng)用提高肺癌診斷的陽(yáng)性率。肺癌臨床特點(diǎn)缺乏特異性，AFB下表現(xiàn)有一定規(guī)律，因此，臨床疑診為支氣管肺癌者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用AFB進(jìn)行篩查。AFB在高血流量和新陳代謝（如炎癥，感染或創(chuàng)傷）時(shí)，增加了光吸收，減少了組織中的綠色自發(fā)熒光，易出現(xiàn)假陽(yáng)性［4］，要求醫(yī)師提高操作水平，減少醫(yī)源性的黏膜損傷，提高AFB對(duì)支氣管病變的識(shí)別。本研究對(duì)AFB確診的肺癌進(jìn)行單中心大樣本回顧性分析，以期對(duì)肺癌的早期診斷提供參考，不足之處在于未對(duì)熒光支氣管鏡診斷肺癌的特異性進(jìn)行分析，如何進(jìn)一步提高肺癌的早期診出率和降低誤診率仍需要多中心大樣本的深入研究。