劉雪花 顧紅群 蔣銘華

(上海電力醫(yī)院婦產(chǎn)科 上海 200050)

胎膜早破(prelabor rupture of membranes ，PROM)是臨產(chǎn)前的常見癥狀[1]，破膜后宮頸未成熟，絨毛膜羊膜炎及新生兒敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率可明顯升高。因此，如何更安全有效的對(duì)孕足月胎膜早破患者進(jìn)行促宮頸成熟引產(chǎn)，在產(chǎn)科具有重要的臨床意義。

有學(xué)者認(rèn)為，75%-85%的足月胎膜早破孕婦可在24 h內(nèi)自然臨產(chǎn)，故建議期待治療，但期待過程中有發(fā)生母胎感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，胎膜破裂超過24 h感染率增加5-10倍，因此建議對(duì)足月胎膜早破者，在確定胎肺成熟、無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)積極引產(chǎn)[2]。欣普貝生于2008年在中國(guó)注冊(cè)成功，目前已廣泛應(yīng)用于促宮頸成熟，它屬于前列腺素E2制劑，是地諾前列酮的栓劑，可通過陰道給藥緩慢釋放，軟化宮頸、松弛平滑肌，增強(qiáng)縮宮素的敏感性，具有較好的促宮頸成熟作用[3-4]。但用于孕足月胎膜早破患者，目前國(guó)內(nèi)外均缺乏足夠的數(shù)據(jù)。鑒于此，該研究探討欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)，供臨床參考。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月-2016年12月在上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷胎膜早破的孕婦，由2名產(chǎn)科專業(yè)人員確診胎膜早破，共248例足月妊娠孕37-42周胎膜早破的患者，臨產(chǎn)前Bishop's評(píng)分≤6分，由同一醫(yī)生在陰道檢查時(shí)專人評(píng)分，對(duì)破膜的持續(xù)時(shí)間、羊水顏色和量進(jìn)行記錄；外置持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行胎兒宮內(nèi)情況的評(píng)估，確認(rèn)無(wú)宮縮；所有入選的孕婦均為知情同意參加該研究并簽署知情同意書；剔除破膜后6h內(nèi)臨產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、胎兒異常、子宮手術(shù)史、產(chǎn)前出血、陰道分娩禁忌癥及多胎妊娠的孕婦；所有孕婦均行超聲檢查評(píng)估胎盤的位置，胎兒生長(zhǎng)狀況，羊水指數(shù)，引產(chǎn)前由同一操作者進(jìn)行孕婦的個(gè)人病史信息采集和既往分娩史記錄。

248名孕婦被分為3組，即催產(chǎn)素6h組(6h破膜后未臨產(chǎn))，欣普貝生6h組(6h破膜后未臨產(chǎn))和欣普貝生12h組(12h胎膜破裂后未臨產(chǎn))。在3組中，孕婦的年齡、孕周、用藥前的Bishop's評(píng)分和估計(jì)胎兒體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2方法

催產(chǎn)素組靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)，劑量從8滴/分起，逐漸加量最高達(dá)40滴/分直至有規(guī)律宮縮；普貝生組(破膜后6h和12h未臨產(chǎn))在陰道后穹窿放置一枚含有10mg地諾前列酮的欣普貝生栓，到達(dá)后穹窿頂端后把藥片橫置，牽拉條的末端露于陰道口外，當(dāng)出現(xiàn)臨產(chǎn)(規(guī)律宮縮，宮頸管展平，宮口擴(kuò)張0.5-1cm，可靠地提示已臨產(chǎn))，子宮過度刺激綜合征，超過24h未臨產(chǎn)，均需要取出藥栓。對(duì)于子宮過度刺激的患者，予吸氧和改變體位等處理，如果過度刺激繼續(xù)存在，使用宮縮抑制劑。

該研究由專人進(jìn)行陰道檢查，記錄產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸管、宮口擴(kuò)張情況，并記錄副作用和并發(fā)癥的發(fā)生如惡心、嘔吐、產(chǎn)后出血(順產(chǎn)出血量>500mL，剖宮產(chǎn)出血量>1 000mL)、產(chǎn)褥感染、羊水栓塞和子宮過度刺激。對(duì)每個(gè)研究組的體質(zhì)量指數(shù)、Bishop′s評(píng)分變化、分娩方式、總引產(chǎn)時(shí)間、胎兒結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。新生兒并發(fā)癥包括新生兒窒息、胎兒窘迫、胎糞污染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。檢驗(yàn)方法用t檢驗(yàn)，單因素方差分析和卡方檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)結(jié)果采用均數(shù)±SD或N(%)，所有數(shù)據(jù)至少重復(fù)測(cè)量3次，p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 研究對(duì)象及基本資料

2.1欣普貝生誘導(dǎo)分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程

欣普貝生誘導(dǎo)分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間和產(chǎn)程詳見表1、表2。

表1顯示，欣普貝生組的誘導(dǎo)分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程顯著縮短；欣普貝生6h組比欣普貝生12h組的誘導(dǎo)分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間短；在欣普貝生組，109例(81.8%)孕婦順產(chǎn)而催產(chǎn)素6h組僅35例(35.6%)；欣普貝生6h組陰道分娩率略低于欣普貝生12h組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組中的胎心異常率和出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組的分娩結(jié)果

2.2催產(chǎn)素6h組和欣普貝生組產(chǎn)褥期感染率情況

表3顯示，催產(chǎn)素6h組與欣普貝生組的產(chǎn)褥感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；子宮過度刺激、惡心、嘔吐、羊水栓塞、胎兒窘迫、胎糞污染和新生兒窒息等不良反應(yīng)及并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

表3 各組的副作用和并發(fā)癥

3 討論

臨床工作中，為改善母嬰預(yù)后，對(duì)孕足月胎膜早破未出現(xiàn)宮縮者，引產(chǎn)方法并不一致。催產(chǎn)素曾經(jīng)作為一種促進(jìn)子宮收縮的藥物，在臨床一直被廣泛用于引產(chǎn)[5]。它適用于宮頸成熟Bishop評(píng)分>6分者，但由于需要靜脈輸液及專人看護(hù)，使用不方便，且對(duì)于宮頸不成熟者，引產(chǎn)失敗率明顯增高。

以往理論認(rèn)為，胎膜早破后陰道pH值可升高促宮頸成熟藥物的釋放量，故胎膜早破被列為促宮頸成熟應(yīng)用的禁忌。隨后不斷有臨床研究證實(shí)，藥物吸收入血的量未受影響，對(duì)孕足月胎膜早破的患者使用促宮頸成熟藥物可減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

前列腺素E2應(yīng)用于促進(jìn)宮頸成熟較常用的包括米索前列醇、地諾前列酮栓、前列腺素E2凝膠等。其作用機(jī)制為通過刺激內(nèi)源性前列腺素E2的產(chǎn)生及增加宮頸細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)水分與黏多糖的含量，使宮頸膠原纖維消失及分離，達(dá)到促宮頸成熟的作用。外源性的前列腺素E2也有松弛宮頸平滑肌的作用，有利于宮頸擴(kuò)張；同時(shí)，前列腺素E2也能促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成，誘發(fā)子宮收縮，以達(dá)到引產(chǎn)的目的。欣普貝生是一個(gè)控釋前列腺素E2栓劑，于1999年被FDA批準(zhǔn)用于促女性宮頸成熟，它在分娩中具有重要的作用[7]。2008年，欣普貝生于中國(guó)注冊(cè)成功后，胎膜早破不再是其應(yīng)用禁忌，從而使宮頸不成熟的胎膜早破患者促宮頸成熟有了更多的選擇[8]。在藥物的安全性方面，欣普貝生最主要是使子宮過度刺激和胎兒心動(dòng)過速。但由于藥栓有一個(gè)特殊的帶狀裝置，一旦產(chǎn)程發(fā)動(dòng)或者引產(chǎn)中有任何異常出現(xiàn)時(shí)，可以很容易迅速取出，從而很快的緩解癥狀[9]，因此臨床使用相對(duì)比較安全。其他副作用如惡心嘔吐、腹瀉或子宮強(qiáng)直性收縮等，和自然臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生率基本一致[10]。

已有研究表明，使用前列腺素E2類藥地諾前列酮可加快宮頸成熟和提高引產(chǎn)成功率，并消除以上催產(chǎn)素引產(chǎn)的弊端[11]。也有學(xué)者認(rèn)為，在子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)前死亡率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間和其他母體并發(fā)癥方面，二者沒有明顯差別[12-13]。

該研究旨在探討孕足月胎膜早破患者使用欣普貝生促宮頸成熟的臨床應(yīng)用最佳時(shí)機(jī)。研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用催產(chǎn)素相比，欣普貝生可顯著提高破膜12h尤其6h后的陰道分娩率，破膜6h引產(chǎn)組誘導(dǎo)臨產(chǎn)的時(shí)間間隔和總產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，而孕產(chǎn)婦合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；催產(chǎn)素組產(chǎn)褥感染率顯著增加(p<0.05)，而欣普貝生組的產(chǎn)褥感染和其他副作用或不良妊娠結(jié)局較低(p<0.05)；破膜6h后使用欣普貝生可增加宮縮頻率，縮短活躍期，比12h后使用的胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

該研究的主要局限性在于沒有使用雙盲，但相對(duì)催產(chǎn)素而言，欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破促宮頸成熟更安全、有效，適當(dāng)提早應(yīng)用欣普貝生引產(chǎn)可以有效的縮短產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)褥感染率。