向 亮，賀洪輝，侯 威，周淑平，陳朝祥（南華大學附屬南華醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科，湖南衡陽421002）

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，以往動力髖螺釘（DHS）是治療股骨粗隆間骨折最常用的術(shù)式。但有研究發(fā)現(xiàn)，對累及大粗隆外側(cè)壁的骨折采用DHS固定容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，骨折移位，甚至內(nèi)固定失敗的發(fā)生[1]。髓內(nèi)固定如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）可避免外側(cè)壁骨折引起股骨干內(nèi)移、頭頸骨折塊塌陷等并發(fā)癥。針對外側(cè)壁完整與否，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式的選擇是目前研究的熱點。然而，目前在外側(cè)壁的完整性對PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效的影響研究較少。作者通過回顧性分析2015年1月至2016年10月在本院行PFNA內(nèi)固定治療的84例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分析大粗隆外側(cè)壁的完整性與PFNA治療股骨粗隆間骨折療效的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析應用PFNA治療的84例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前患髖正側(cè)位X線片所示外側(cè)壁情況，將本組患者分為外側(cè)壁骨折組及外側(cè)壁完整組。外側(cè)壁骨折組患者38例，其中男 18例，女 20例；年齡 62～91歲，平均（75.5±1.8）歲；左側(cè)15例，右側(cè)23例；按AO/OTA分型：31-A2型14例，31-A3型24例；其中合并冠心病5例，慢性支氣管炎、肺氣腫7例，糖尿病8例，高血壓10例，其中合并2種以上疾病6例，合并3種以上疾病3例。外側(cè)壁完整組患者46例，男22例，女24例；年齡59～89歲，平均（75.8±2.0）歲；左側(cè) 24例，右側(cè)22例；均為 AO/OTA 31-A2型；其中合并慢性支氣管炎、肺氣腫5例，冠心病6例，糖尿病10例，高血壓15例，其中合并2種以上疾病11例，合并3種以上疾病5例?；颊邚氖軅绞中g(shù)的時間1～9 d，平均3.5 d。所有骨折均為閉合性骨折；所有患者傷前均能獨立行走，致傷原因：跌倒傷75例，交通傷9例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位于牽引床上，患側(cè)臀部用軟枕墊高，患肢稍內(nèi)收，牽引閉合復位。C臂機透視見骨折復位滿意后，消毒、鋪巾單，從股骨大粗隆頂點向近端做一長約4 cm皮膚切口。依次切開皮膚、皮下組織，闊筋膜，鈍性分開臀中肌暴露大粗隆頂部，捫及大粗隆頂點，在頂點稍偏外側(cè)的前1/3處開口，擴髓，插入導針，透視下證實導針位于股骨髓腔后安裝保護套筒，擴口后插入主釘，安裝瞄準架，向股骨頭頸內(nèi)鉆入導針，透視見導針位置良好，測深，擴孔，向股骨頭頸內(nèi)打入適長螺旋刀片，經(jīng)皮置入遠端鎖釘，安裝尾帽，沖洗切口，止血，放置引流，逐層縫合。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 入院后完善相關(guān)檢查，評估患者全身狀況，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前30 min及術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注第二代頭孢菌素預防感染。切皮前15 min應用生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注減少術(shù)后隱性失血，術(shù)后常規(guī)予利伐沙班片每天10 mg抗凝35 d預防下肢深靜脈血栓。對術(shù)后復查血紅蛋白濃度低于70 g/L的患者輸血糾正貧血，血紅蛋白在70～100 g/L之間者看貧血癥狀嚴重程度決定是否輸血。術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉，術(shù)后第4周開始看骨折愈合情況逐漸扶步行器部分負重行走。

1.2.3 隨訪及療效評價 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀察是否存在醫(yī)源性股骨外側(cè)壁骨折。術(shù)后每月門診復查1次直至骨折愈合，復查時拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定物有無移位、松動、斷裂等情況，記錄術(shù)復查后部分負重的時間、完全負重的時間及骨折愈合時間等。術(shù)后1年隨訪時應用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估療效。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間采用獨立樣本t檢驗，Harris評分優(yōu)良率的比較采用χ2檢驗，股骨外側(cè)壁的完整性與療效之間的相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組獲得1年以上隨訪78例患者，其中外側(cè)壁骨折組33例，外側(cè)壁完整組45例，隨訪時間12～34個月，平均（18.3±0.7）個月；5例患者（外側(cè)壁骨折組 4例，外側(cè)壁完整組1例）在術(shù)后1年期間死亡（其中死于肺部感染3例，死于心肌梗死1例，死于心力衰竭1例）。外側(cè)壁骨折組和外側(cè)壁完整組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。外側(cè)壁骨折組的術(shù)后部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間均長于外側(cè)壁完整組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

注：?表示無此項

組 別外側(cè)壁骨折組外側(cè)壁完整組n 33 45 t P? ?手術(shù)時間（min）59.0±9.0 58.0±10.0 0.740 0.460術(shù)中出血量（mL）129.0±42.0 133.0±48.0?0.430 0.670

表2 兩組患者術(shù)后部分骨折時間、完全負重時間、骨折愈合時間比較（±s，周）

表2 兩組患者術(shù)后部分骨折時間、完全負重時間、骨折愈合時間比較（±s，周）

注：?表示無此項

組別外側(cè)壁骨折組外側(cè)壁完整組n 33 45 t P? ?術(shù)后部分負重時間11.2±2.2 7.3±2.1 7.800 0.000術(shù)后完全負重時間15.2±2.2 118±2.1 6.800 0.000術(shù)后骨折愈合時間19.6±2.2 15.5±2.0 8.500 0.000

本組獲得隨訪的患者中，外側(cè)壁骨折組術(shù)后第1天復查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)有8例（17.4%）發(fā)生醫(yī)源性外側(cè)壁骨折。外側(cè)壁骨折組患者術(shù)后1年時Harris評分平均為（81.2±7.5）分；優(yōu)良率為70.0%；外側(cè)壁完整組患者術(shù)后1年時Harris評分平均為（89.5±4.0）分，優(yōu)良率為88.9%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.515，P=0.034）。見表3。隨訪期間無一例發(fā)生骨折移位和不愈合，無一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥，無一例行翻修手術(shù)。Spearman等級相關(guān)分析認為股骨外側(cè)壁的完整性與PFNA的療效之間存在相關(guān)性（P＜0.05）。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率的比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折治療的目的是避免或減少并發(fā)癥、早期下地活動，盡快恢復關(guān)節(jié)功能。股骨粗隆間骨折以內(nèi)固定治療為主，主要包括髓外固定（以DHS為代表）和髓內(nèi)固定（以PFNA為代表）。目前，對內(nèi)固定的選擇有諸多爭議。以往認為骨折穩(wěn)定固定的關(guān)鍵是后內(nèi)側(cè)骨塊的解剖復位。然而，DHS固定股骨粗隆間粉碎性骨折若同時伴有內(nèi)側(cè)壁骨折，因內(nèi)側(cè)壁對股骨頭頸沒有良好支撐力，若再伴有大粗隆外側(cè)壁骨折，股骨頭頸骨塊將沿拉力螺釘?shù)姆较蛳蛲鈧?cè)發(fā)生滑動，股骨干內(nèi)移，導致骨折復位丟失、內(nèi)固定失效，最終造成骨不連、髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥[2]。由此，Gotfried提出了大粗隆外側(cè)壁的概念，也稱股骨外側(cè)壁或股骨外側(cè)皮質(zhì)，它指的是小粗隆平面以上的股骨外側(cè)皮質(zhì)。

張世民等[3]通過CT測量20例股骨粗隆間骨折患者發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)壁皮質(zhì)厚度僅（2.3±0.5）mm。尹鳳舉[4]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)患者的骨折分型及外側(cè)壁厚度是影響DHS治療外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折療效的重要因素。同時，有研究表明，大粗隆外側(cè)壁的完整性在后內(nèi)側(cè)骨塊存在時對股骨粗隆間骨折的治療起著關(guān)鍵作用[5]。PALM等[6]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，DHS治療股骨粗隆間骨折患者中有31%發(fā)生了外側(cè)壁骨折，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁破裂是再次手術(shù)最重要的獨立預測因素，高于拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置。吳銀生等[7]對髓內(nèi)與髓外固定治療股骨粗隆間骨折的生物力學測定后發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)壁完整時髓內(nèi)與髓外固定均有較強的穩(wěn)固性，但股骨外側(cè)壁破損時髓內(nèi)固定具有更強的穩(wěn)固性。故對外側(cè)壁危險型及外側(cè)壁不完整型股骨粗隆間骨折應選擇髓內(nèi)固定（如PFNA）而不是DHS[8-9]。PFNA是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其螺旋刀片是通過壓縮松質(zhì)骨打入股骨頭頸內(nèi)，從而增加防旋性和角度穩(wěn)定性，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。PFNA置入時不必剝離外側(cè)壁附著的肌肉組織，保留了肌肉對外側(cè)壁的保護作用，同時保護了外側(cè)壁的血運。即使術(shù)前伴有外側(cè)壁骨折或術(shù)中出現(xiàn)外側(cè)壁骨折，粗大的主釘對股骨頭頸部的有效支撐起到了外側(cè)壁的部分作用，同樣有利于骨的愈合。

本研究中，外側(cè)壁骨折組術(shù)后部分負重時間、完全負重時間及骨折愈合時間均長于外側(cè)壁完整組，外側(cè)壁完整組患者的療效優(yōu)于外側(cè)壁骨折組。外側(cè)壁骨折組有8例[17.4%（8/46）]術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性外側(cè)壁骨折，低于文獻報道的發(fā)生率（79.4%）[10]，作者認為PFNA手術(shù)中應盡量避免發(fā)生外側(cè)壁骨折。盡管PFNA具有中心固定、力臂短和成角穩(wěn)定性好等優(yōu)點，但仍有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的可能，特別是外側(cè)壁骨折伴有后內(nèi)側(cè)骨折塊這種穩(wěn)定性非常差的情況。對合并外側(cè)壁骨折的患者必要時可以對外側(cè)壁進行重建。王志剛等[11]對A3型股骨粗隆間骨折患者行PFNA治療時對大粗隆外側(cè)壁進行重建后發(fā)現(xiàn)，重建組的內(nèi)固定失效率、Offset短縮、骨折愈合時間均少于未重建組，末次隨訪Harris評分優(yōu)良率重建組優(yōu)于未重建組。本研究中78例患者骨折均愈合，對伴有外側(cè)壁骨折者均未做外側(cè)壁重建，并未發(fā)生骨折內(nèi)固定失敗的情況，分析其原因可能是作者對這類患者通過減少活動、延遲下地負重的時間使骨折愈合，避免了內(nèi)固定失敗發(fā)生。然而，本研究結(jié)果顯示，外側(cè)壁骨折患者的活動能力受到較大影響，功能恢復較慢、較差。同時作者還發(fā)現(xiàn)，通過延長臥床時間來避免骨折不愈合可能會增加并發(fā)癥及死亡風險，本組患者術(shù)后1年死亡率為6.4%（5/78），其中4例均為外側(cè)壁骨折組患者，分析其原因可能與避免患者內(nèi)固定失敗而延長臥床時間導致相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，外側(cè)壁的完整性與PFNA治療股骨粗隆間骨折療效密切相關(guān)，外側(cè)壁完整的患者療效優(yōu)于外側(cè)壁骨折患者。術(shù)中應盡量避免發(fā)生醫(yī)源性的外側(cè)壁骨折，術(shù)后注意相關(guān)并發(fā)癥的防治。