俞戀波，王晏，李彥秋，段青青，白姣，龍海燕，胡蘭萍

（云南省開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，云南 開遠(yuǎn) 661600）

0 引言

動靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous Fistula, AVF）是當(dāng)前公認(rèn)在維持性血液透析患者中應(yīng)用最理想的一種血管通路，患者能否獲得充分透析，與內(nèi)瘺血管功能是否良好有重要關(guān)系[1]。目前已知造瘺手術(shù)技巧、血管條件等因素會對動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命產(chǎn)生影響外，穿刺方法的選擇與其使用壽命長短也密切相關(guān)[2]。2016年1月至2018年5月，我院嘗試在108例維持性血液透析患者中實(shí)施繩梯與扣眼兩種穿刺法穿刺，旨在了解何種穿刺方法更具有應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)詳細(xì)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組108例實(shí)驗(yàn)對象均于2016年1月至2018年5月在我院接受維持性血液透析，血透時(shí)間≥3個(gè)月，對本實(shí)驗(yàn)內(nèi)容均知情且已簽署同意書；穿刺區(qū)無皮膚感染、瘢痕等問題。其中男60例，女48例，年齡39～80歲，平均（54.6±7.2）歲；入選患者按隨機(jī)數(shù)表法劃入兩組，Ⅰ、Ⅱ組（54例/組）各項(xiàng)基線數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)對比（P＞0.05），滿足研究對照條件。

1.2 方法

Ⅰ組采取繩梯穿刺法處理，經(jīng)過常規(guī)消毒處理局部皮膚后，根據(jù)預(yù)測的內(nèi)瘺長度定位穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)，穿刺針斜面向上，并與皮膚保持稍微傾斜。對動脈的穿刺，穿刺點(diǎn)應(yīng)控制與內(nèi)瘺吻合相距約5cm，對靜脈進(jìn)行穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)距離動脈穿刺點(diǎn)超過5cm[3]。穿刺至有回血出現(xiàn)后平行進(jìn)針，并在確認(rèn)無誤后對穿刺針進(jìn)行妥善固定。Ⅱ組使用扣眼穿刺法進(jìn)行穿刺，具體穿刺操作與Ⅰ組相同，在未形成隧道時(shí)，安排1名資深護(hù)理人員通過相同的穿刺點(diǎn)、角度及深度完成進(jìn)針操作，待血透后再通過相同的角度將穿刺針拔除，重復(fù)穿刺8～12次至皮下隧道形成。再次操作時(shí)，先給予局部消毒、血痂清除等處理，再選擇鈍針經(jīng)扣眼隧道平緩?fù)扑椭裂?。兩組其他血透操作（如血透頻率、時(shí)間等）均相同。

1.3 評估項(xiàng)目

記錄兩組的穿刺感覺疼痛發(fā)生情況、一次穿刺成功率，其中穿刺感覺疼痛以主訴疼痛程度分級法（VRS）為參照判斷；由穿刺針順利進(jìn)入血管，期間無針頭抽動、滲血等問題發(fā)生視為一次穿刺成功。同時(shí)持續(xù)觀察記錄兩組使用內(nèi)瘺20個(gè)月時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0錄入和處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用χ2和t檢驗(yàn)，由率表示計(jì)數(shù)資料，由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量數(shù)據(jù)，P＜0.05，表示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組方案的穿刺感覺疼痛、一次穿刺成功情況分析

相比Ⅰ組，Ⅱ組在穿刺感覺疼痛上顯著減少，在一次穿刺成功率上顯著提高，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組方案的穿刺感覺疼痛、一次穿刺成功情況分析[n(%)]

2.2 兩組方案的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況分析

兩組皮下血腫、硬結(jié)的發(fā)生率相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但其與動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥相比，Ⅱ組發(fā)生率均顯著低于Ⅰ組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組方案的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況分析[n(%)]

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是外科臨床最常用的一種血管吻合手術(shù)，目前多被用于血液透析患者的治療，對于維持患者的生命起到了重要作用。但關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法選擇，目前尚有爭議。

現(xiàn)階段臨床常用動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法主要有3種，包括區(qū)域穿刺法、繩梯穿刺法及扣眼穿刺法。其中區(qū)域穿刺法引發(fā)血管瘤的概率較高，因此并非動靜脈內(nèi)瘺穿刺的理想選擇；繩梯穿刺法雖能夠盡量避免上述問題，但對患者的血管條件要求較高，部分患者還可能由于長時(shí)間在局部區(qū)域穿刺而導(dǎo)致血管壁變薄膨出，增加血管瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。并且，相關(guān)資料表明，繩梯穿刺法在穿刺過程中需要頻繁繩梯狀變更位置，很大程度上也會增加患者的穿刺疼痛[6-7]。

扣眼穿刺法是近年新提出的一種穿刺手法，其在各種動靜脈瘺中的應(yīng)用均有適用性，同時(shí)對內(nèi)瘺長短基本無要求[8-9]，在采取該手術(shù)進(jìn)行穿刺時(shí)，隧道尚未形成時(shí)的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度等均相同，待形成隧道后，使用鈍針推送則可明顯減輕穿刺疼痛感，降低穿刺難度，確保一次穿刺成功；此外，鈍針操作能夠減輕對血管的損害，某種程度上也可減少血管纖維化的發(fā)生，大大降低血管瘤的發(fā)生率[10]。

綜上所述，對維持性血液透析患者使用扣眼穿刺法穿刺，一次穿刺成功率高，并且能夠有效減輕穿刺感覺疼痛，減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，使內(nèi)瘺的使用壽命延長，值得推薦。