沈麗英，張 川，周冬辰

(1.湖州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 湖州 313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310006)

射頻導(dǎo)管消融(radiofrequency catheter abla￣tion，RFCA)在20世紀(jì)90年代初首次應(yīng)用于治療兒童快速型心律失常(tachycardiac arrhythmia，TA)的臨床中，其已成為目前治療TA患兒的主要方法[1-2]。隨著近年來RFCA技術(shù)的不斷進(jìn)步，其臨床失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且國內(nèi)外已有研究報道RFCA應(yīng)用于TA患兒的療效等方面的影響[3]。本研究對100例行RFCA治療的TA患兒的療效、安全性、復(fù)發(fā)及不同年齡段患兒治療效果進(jìn)行了分析。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年1月至2017年12月湖州市中心醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的100例行RFCA治療的TA患兒作為研究對象，均行心內(nèi)電生理學(xué)檢查，均通過十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖或動態(tài)心電圖檢查后確診為TA，排除伴有先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎等功能不全者。研究對象中，男61例，女39例；年齡為5～14歲，平均為(7.57±2.31)歲；房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)19例，房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachy￣cardia，AVRT)57例，局灶性房性心動過速(focal atrial tachycardia，F(xiàn)AT)5例，室性心動過速/室性期前收縮(ventricular tachycardia / premature ventricualr contraction，VT/PVC)14例，心房撲動/切口折返性房性心動過速(atrial flutter/incisional reentrant atrial tachycardia，AF/IRAT)5例。本研究經(jīng)兩所醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2射頻導(dǎo)管消融方法

1.2.1房室旁路消融導(dǎo)管和能量的選擇

考慮患兒心臟容積較成人小，故此左側(cè)房室旁路選擇小彎消融電極導(dǎo)管。采用加硬消融電極導(dǎo)管，選擇右側(cè)壁、右后房室旁路；為提高導(dǎo)管穩(wěn)定性，必要時采用多功能鞘。左側(cè)房室旁路和右側(cè)壁、右后房室旁路的預(yù)設(shè)溫度均為50℃～55℃，其中左側(cè)預(yù)設(shè)功率為30～35W，右側(cè)壁、右后房室旁路為40～50W。

1.2.2 TA消融導(dǎo)管和能量的選擇

采用鹽水灌注消融導(dǎo)管(Navi Star THE￣RMOCOOL)，其中靜息流量為3mL/min；最早起源點標(biāo)測后，用冷鹽水灌注溫控放電，15mL/min，溫度為35℃～40℃，預(yù)設(shè)功率最高為40W。房間隔穿刺：TA若起源于左心房，在未出現(xiàn)卵圓孔未閉、房間隔缺損的情況下，經(jīng)房間隔于X線下對卵圓窩處進(jìn)行穿刺，經(jīng)鞘將消融導(dǎo)管送入左房進(jìn)行標(biāo)測消融。

1.2.3 AVNRT消融導(dǎo)管和能量的選擇

采用7F加硬消融電極導(dǎo)管，若導(dǎo)管固定不穩(wěn)可采用多功能鞘；其中，溫度預(yù)設(shè)為50℃，功率為25～30W。

1.3觀察指標(biāo)

記錄不同年齡組的消融效果、TA不同類型的消融效果、復(fù)發(fā)因素及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同類型TA的消融效果及復(fù)發(fā)情況

在100例患兒中，消融成功97例，成功率為97.00%；復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為8.00%。不同類型TA患兒的年齡和消融成功率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，但各類型的復(fù)發(fā)率比較存在顯著性差異(P<0.05)，見表1。

2.2不同年齡組TA的消融效果比較結(jié)果

將患兒分為5～8歲年齡組和9～14歲年齡組，兩組消融成功率和復(fù)發(fā)率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表1 不同類型TA患兒的年齡、消融成功率及復(fù)發(fā)率的比較結(jié)果

表2 不同年齡組TA患兒的消融效果比較結(jié)果[n(%)]

2.3不同年齡組并發(fā)癥發(fā)生情況

在100例患兒中，出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率為7.00%，其中麻醉意外1例，完全性房室傳導(dǎo)阻滯2例，血管并發(fā)癥4例，無死亡病例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 不同年齡組TA患兒并發(fā)癥發(fā)生比較結(jié)果

3討論

3.1不同類型TA患兒的RFCA效果

本研究顯示消融成功率為97.00%，復(fù)發(fā)率為8.00%。不同類型的TA患兒年齡和消融成功率的比較均無明顯差異，但各組復(fù)發(fā)率的比較存在明顯差異。本組100例患兒中，AVNRT 19例，AVRT 57例，F(xiàn)AT 5例，VT/PVC 14例，AF/IRAT 5例；其中，AVRT所占比例最高，為57.00%，其次是AVNRT占19.00%，與既往研究較為一致[4]。本研究中，有57例AVRT患兒，消融成功率為98.25%，稍高于既往研究報道的97.67%。有研究認(rèn)為，術(shù)者臨床經(jīng)驗和手術(shù)操作技巧等是AVRT患兒行RFCA治療成功與否的主要影響因素[5]。本組57例AVRT患兒復(fù)發(fā)率為8.77%，低于國外研究報道的10.33%[4]。有研究提出，AVRT的右側(cè)壁容易出現(xiàn)多旁路，初次RFCA術(shù)中因其不具備傳導(dǎo)功能，而難以一次徹底消融[6-7]。本組19例AVNRT患兒消融成功率為100.00%，復(fù)發(fā)率為5.26%。有研究報道，AVNRT患兒消融成功率為96.5%，復(fù)發(fā)率為7.5%[8]。本研究中2例完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒均出現(xiàn)在AVNRT消融早期。本研究提示，在謹(jǐn)慎選擇靶點部位和放電消融的同時，應(yīng)留意觀察患兒心律變化情況，可通過多次、短時放電的方法避免或降低房室結(jié)損傷的發(fā)生率。本組5例FAT患兒均成功消融，其中1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，起源于心耳部位TA。究其原因，可能因心耳壁薄弱，若導(dǎo)管操作力度大容易引起心肌穿孔，并且因心耳內(nèi)梳狀肌較為豐富，使得消融管不易抵達(dá)TA起源的準(zhǔn)確處。

3.2不同年齡段TA患兒的RFCA效果

多項研究報道，心動過速的低齡患兒容易出現(xiàn)持續(xù)性，使得藥物療效欠佳，并且心功能不全發(fā)生的風(fēng)險較高，而RFCA有望成為治療低齡患兒的首選[9-10]。隨著近年來射頻消融技術(shù)的日臻完善，其適應(yīng)癥進(jìn)一步延伸，但目前學(xué)者有關(guān)嬰幼兒行RFCA治療風(fēng)險的看法不一。本研究中5～8歲年齡組、9～14歲年齡組RFCA成功率和復(fù)發(fā)率比較均無明顯差異。有研究認(rèn)為，小兒行RFCA治療的手術(shù)效果與成人患者比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但低齡兒多房室旁路的發(fā)生率較高，并且因?qū)Ч苋肼肥芟薜确矫娴挠绊?，使得消融手術(shù)的難度加大，故要求術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗和熟練的操作技巧[11]。因此建議對低齡患兒行消融手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3.3對TA患兒行RFCA治療的安全性

國外研究報道，RFCA患兒并發(fā)癥發(fā)生率為5%～8%[12]。本組100例患兒中，出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率為7.00%，其中麻醉意外1例，完全性房室傳導(dǎo)阻滯2例，血管并發(fā)癥4例，并無死亡患兒。本組5～8歲年齡組、9～14歲年齡組并發(fā)癥發(fā)生率比較并無明顯差異。但本研究病例數(shù)較少，出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)極少，今后仍需增加樣本數(shù)以進(jìn)一步分析。

綜上所述，RFCA可作為治療TA患兒有效、安全的手術(shù)方法，其手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低，且不同年齡組的患兒手術(shù)效果、復(fù)發(fā)率和安全性相當(dāng)。術(shù)者應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗和手術(shù)操作技巧，這有助于預(yù)防或降低并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，本研究的入組例數(shù)較少，復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)極少，此后需擴(kuò)大病例數(shù)以進(jìn)一步分析和總結(jié)。