尚 進，肖延風

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

肥胖在全世界已呈現(xiàn)流行態(tài)勢，我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)同樣也不容樂觀。約1/3的成人體重超重，近1/5患肥胖癥。肥胖幾乎可以對全身所有系統(tǒng)造成損害，包括高血壓、糖尿病、腫瘤、痛風、月經(jīng)紊亂、心理障礙、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及各種皮膚病等。這些疾病大多表現(xiàn)為胰島素抵抗[1]。國內(nèi)外有研究顯示，肥胖患者存在胰島素抵抗和胰島β細胞分泌功能異常[2]。但目前對巨大胎兒的研究甚少，本研究通過測定巨大胎兒臍血血糖及胰島素，探討巨大胎兒血糖水平及胰島素分泌功能。

1研究對象與方法

1.1研究對象

以2016年7月—2017年6月在西北婦女兒童醫(yī)院出生的正常新生兒100例及巨大兒200例為研究對象。正常新生兒納入標準：即胎齡滿37周至不足42周，2 500g≤出生體重≤4 000ɡ，出生后無任何疾病，母親孕前及孕期無特殊疾病史。巨大兒納入標準：即胎齡滿37周，出生體重>4 000ɡ，母親孕前無特殊疾病史。巨大兒的診斷標準參考第8版《兒科學》[3]。

以正常新生兒100例作為對照組(組Ⅲ)。根據(jù)孕前母親肥胖情況，將200例巨大兒進一步分為兩組：母親肥胖[母親孕前身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28kg/m2]巨大兒(組Ⅰ)；母親體重正常(母親孕前BMI<28kg/m2)巨大兒(組Ⅱ)各100例。本研究在進行前已獲得新生兒父母及監(jiān)護人的同意并簽署相關(guān)的書面知情同意書。

1.2標本的采集和實驗指標測定

新生兒出生后臍帶結(jié)扎前采集臍帶血5mL，其中2mL用于己糖激酶法測血糖，血糖試紙購于貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司，運用日本OLYMPUS公司全自動生化儀AU2700測定；剩余3mL臍帶血，靜置30min后以3 000r/min離心，離心半徑15cm，離心15min，取出上層血清于-80℃低溫冰箱保存，待所有標本收齊后，放射免疫法測胰島素，I125胰島素放免試劑盒購于北京北方生物技術(shù)研究所。

1.3胰島素功能評價

采用穩(wěn)態(tài)模型評估法(homeostasis model assessment，HOMA)計算：①胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)：HOMA-IR是用于評價個體的胰島素抵抗水平的指標。計算方法如下：HOMA-IR=空腹血糖(FPG，mmol/L)×空腹胰島素(FINS，IU/mL)/22.5；②胰島素敏感指數(shù)(HOMA-IS)：HOMA-IS是用于評價個體的胰島素敏感性的指標。計算方法如下：1/FPG(mmol/L)×FINS(IU/L)；③胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)：HOMA-β是用于評價個體的胰島β細胞功能的指標。計算方法如下：HOMA-β=[20×FINS(IU/mL)]/[FPG(mmol/L)-3.5]。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1三組母親孕前BMI、血糖、胰島素的比較

三組間母親孕前BMI比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且母親孕前BMI在正常新生兒(組Ⅲ)、母親體重正常巨大兒(組Ⅱ)、母親肥胖巨大兒(組Ⅰ)三組間呈逐漸升高趨勢。三組的血糖及胰島素比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組母親孕前BMI、血糖、胰島素的比較

注：*P<0.05。

2.2三組臍血血糖、胰島素的比較

臍血血糖在每兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。胰島素在每兩組間比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且胰島素在組Ⅲ、組Ⅱ、組Ⅰ呈逐漸升高趨勢，見表2。

表2 三組臍血血糖及胰島素的比較

2.3三組臍血胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)及胰島素分泌指數(shù)的比較

HOMA-IR、HOMA-β、HOMA-IS在每兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。且HOMA-IR、HOMA-β在組Ⅲ、組Ⅱ、組Ⅰ三組間呈逐漸升高趨勢，而HOMA-IS在組Ⅲ、組Ⅱ、組Ⅰ三組間呈逐漸降低趨勢，見表3。

表3 三組HOMA-IR、HOMA-IS、HOMA-β的比較

注：*P<0.05。

3討論

3.1血糖的調(diào)節(jié)機制

人的身體內(nèi)有一套復雜的血糖調(diào)節(jié)機制來維持血糖穩(wěn)定于一定的水平，這套機制以激素調(diào)節(jié)為主，神經(jīng)調(diào)節(jié)為輔共同完成。當機體內(nèi)血糖發(fā)生波動時，首先發(fā)揮作用的是激素調(diào)節(jié)，其次是神經(jīng)調(diào)節(jié)。機體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖的激素主要有胰島素，胰島素是由胰島β細胞分泌，其通過促進糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的合成代謝，促進全身組織對糖的攝取、儲存和利用，從而使血糖降低。胰島素對血糖的正常調(diào)節(jié)規(guī)律是：空腹時血糖水平較低，胰島素亦維持于一個較低的水平，進餐后血糖水平逐漸升高，大約在60分鐘后血糖達到峰值，當感受到血液中的血糖濃度升高時，胰島素水平亦開始逐漸上升并達到最大值，之后血糖在胰島素的作用下，逐漸降低基本恢復至空腹水平[4]。

3.2母親孕前BMI、血糖、胰島素及新生兒血糖、胰島素的比較

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者體內(nèi)胰島素調(diào)節(jié)血糖的功能存在缺陷，即肥胖者體內(nèi)存在高胰島素血癥、胰島素抵抗和胰島β細胞分泌功能異常，并且證實了胰島素抵抗是肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥的核心環(huán)節(jié)[5]，但目前關(guān)于巨大胎兒血糖水平及胰島素分泌功能的研究甚少，因此本實驗測定了母親肥胖巨大兒、母親體重正常巨大兒及正常新生兒三組的母親孕前BMI、血糖、胰島素，以及臍血血糖及胰島素，結(jié)果顯示三組間母親孕前BMI比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且母親孕前BMI在正常新生兒(組Ⅲ)、母親體重正常巨大兒(組Ⅱ)及母親肥胖巨大兒(組Ⅰ)三組間呈逐漸升高趨勢。三組母親的血糖及胰島素比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組新生兒血糖在每兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組新生兒胰島素在每兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且胰島素在正常新生兒、母親體重正常巨大兒及母親肥胖巨大兒三組間呈逐漸升高趨勢?？梢姰斁薮筇后w內(nèi)血糖正常時，胰島素水平已顯著升高，巨大胎兒體內(nèi)已出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)紊亂，胰島素較血糖能更早反映巨大胎兒體內(nèi)血糖代謝情況，而臨床上巨大兒出生后僅測量血糖是不夠的，容易忽略早期血糖代謝紊亂的問題。母親肥胖巨大兒與母親體重正常巨大兒相比具有更高的血清胰島素水平，說明母親肥胖與胎兒胰島素水平密切相關(guān)，母親肥胖是導致新生兒胰島素水平升高的重要危險因素。

3.3巨大胎兒的胰島素分泌功能

高胰島素正常血糖鉗夾技術(shù)是目前公認的評價胰島素抵抗(IR)的金標準。但因技術(shù)要求高，價格昂貴，不適于流行病學及臨床常規(guī)應用，本研究采用的HOMA-IR公式的例數(shù)經(jīng)美國兩個種族320例臨床資料證實該法與高胰島素正常血糖鉗夾技術(shù)結(jié)果有同樣高度敏感[6]。我們選擇反映胰島素抵抗水平的指數(shù)HOMA-IR，反映胰島素敏感性的指數(shù)HOMA-IS，反映胰島β細胞分泌功能的指數(shù)HOMA-β，本研究結(jié)果顯示：HOMA-IR、HOMA-IS、HOMA-β在每兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且HOMA-IR、HOMA-β在正常新生兒、母親體重正常巨大兒、母親肥胖巨大兒三組間呈逐漸升高趨勢，而HOMA-IS呈逐漸降低趨勢。分析原因是巨大胎兒體內(nèi)存在胰島β細胞分泌功能異常及胰島素抵抗，即外周組織及其靶器官或靶組織(主要是肝臟、脂肪組織、骨骼肌)對胰島素的敏感性及反應性降低，正常量的胰島素產(chǎn)生的生物學效應低于正常水平，機體為了維持血糖于正常水平反饋性地分泌更多的胰島素，導致胰島素水平升高。此研究結(jié)果表明巨大胎兒體內(nèi)存在胰島素抵抗及胰島素分泌異常，而母親肥胖是導致新生兒體重增加及胰島素抵抗的重要原因。

3.4肥胖相關(guān)疾病的預防

我們發(fā)現(xiàn)巨大胎兒體內(nèi)血糖水平接近正常，而胰島素水平顯著升高，可見巨大胎兒體內(nèi)胰島素對血糖的正常調(diào)節(jié)規(guī)律消失，同時進一步的研究表明巨大胎兒體內(nèi)存在胰島素抵抗及胰島素分泌異常，而母親肥胖是巨大胎兒胰島素抵抗的危險因素。由此可見與肥胖相關(guān)的高胰島素血癥、胰島素抵抗及糖尿病前期狀態(tài)出現(xiàn)的時間遠比我們想象的早，在胎兒期就已經(jīng)存在，卻并未引起人們足夠的重視。大量動物實驗、臨床流行病學等系列研究已證明如果生命在發(fā)育過程的早期經(jīng)歷不利因素，將會增加其成年后患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的風險，這種影響甚至會持續(xù)好幾代人，即健康與疾病的發(fā)育起源學說。因此我們應更加關(guān)注宮內(nèi)環(huán)境，從新的視角來考慮孕婦保健、孕期疾病、新生兒出生狀態(tài)等，對威脅成人健康的慢性疾病早期預防提供科學依據(jù)。