尹小萍 王辰 陳玉琴 譚海斌

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用, 抗菌藥物不合理應用現象日趨嚴重, 其中圍術期不合理預防性應用抗菌藥物的現象尤為嚴峻。為更好響應國家相關政策, 促進藥物合理應用, 規(guī)范圍術期預防性應用抗菌藥物合理性, 本院開展了圍術期預防性應用抗菌藥物合理使用的自查措施。自查改進中發(fā)現在Ⅰ類切口手術不合理或不規(guī)范預防應用抗菌藥物現象相當普遍。因此本院加強進行了行政、技術干預以及實時監(jiān)測通報的方法。為考察干預措施的效果, 現對本院干預前、后的Ⅰ類切口手術的預防性用藥情況進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取術前無感染1周內未應用過抗菌藥物的Ⅰ類切口手術患者作為研究對象, 以2017年第一季度49例患者作為干預前組, 2017年第三季度79例患者作為干預后組, 并要求均為術后切口無感染、切口愈合為甲級。主要抽取乳腺手術、甲狀腺手術、疝氣手術、骨科手術、白內障手術等的單病種病歷。

1.2 方法

1.2.1 質控方法 查閱病歷, 設計清潔手術抗菌藥物預防使用調查表：①基本情況：姓名、病案號、性別、年齡、入院時間、診斷、手術名稱、手術時間等；②用藥情況：用藥時機、抗菌藥物名稱、用法用量、給藥途徑、療程等。根據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］等規(guī)定制定我院的抗菌藥物應用管理規(guī)范, 對比分析兩組預防用藥的變化情況。

1.2.2 干預措施 本院成立了抗菌藥物臨床應用管理小組,由院領導任組長, 涉及到的部門有醫(yī)務股、藥劑科、信息股、院感辦及全院各臨床科室。制定本院抗菌藥物使用管理文件和標準《2017年我院抗菌藥物臨床應用專項整治措施與活動方案》、《我院圍手術期抗菌藥物預防性應用規(guī)范》, 對圍手術期用藥(特別是清潔切口手術)進行質控。同時統(tǒng)計抗菌藥物使用率、使用強度以及藥敏送檢率, 并對月異常用量及使用金額排序前5位抗菌藥物、使用排名前3位醫(yī)生抽取處方或醫(yī)囑進行點評質控。將質控結果及時上報醫(yī)療管理部門, 由其對使用管理情況進行通報與行政干預, 并納入績效考核。

1.3 判定標準 參照《指導原則》、《國家抗微生物治療指南》、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［2］、相關疾病治療指南及藥品說明書等, 制定圍術期預防用抗菌藥物臨床使用合理性評價標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗菌藥物預防使用率比較 通過協(xié)同醫(yī)務股加強抗菌藥物的培訓, 臨床醫(yī)生明確預防用藥目的, 意識到不能以預防應用抗菌藥物替代嚴格的消毒滅菌和無菌操作。通過干預后, 抗菌藥物預防使用率明顯下降, 從干預前的55.1%下降至15.2%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 干預前后抗菌藥物品種及使用頻次統(tǒng)計 干預后不再使用氟喹諾酮類和氨基糖苷類, 不合理預防使用抗菌藥物的品種從9種降至3種, 表面干預有一定的成效。見表2。

2.3 兩組抗菌藥物應用合理性比較 干預后抗菌藥物應用的合理率為84.8%高于干預前組的59.2%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。干預后抗菌藥物應用因涉及到多種不合理的表現形式, 仍有進一步改善的空間。見表3。

2.4 兩組不合理用藥的類型 經干預, 藥物選擇不當仍比例居高不下是最主要問題, 無適應證用藥、給藥時機不合理、療程不合理、聯(lián)合用藥不合理等現象比例減少。見表4。

2.5 兩組抗菌藥物的聯(lián)用情況 干預前組為27 例(55.1%)患者全部使用抗菌藥物, 單一用藥為20 例, 聯(lián)合用藥為7例；干預后組12例(15.2%)患者均為單一用藥。見表5。

表1 兩組抗菌藥物使用率比較［n(%)］

表2 干預前后抗菌藥物品種及使用頻次統(tǒng)計(n, %)

表3 兩組抗菌藥物應用合理性比較［n(%)］

表4 兩組不合理用藥的類型分布(n, %)

表5 兩組患者抗菌藥物聯(lián)用情況(n, %)

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率明顯下降 《指導原則》明確規(guī)定, 清潔切口手術一般不需要使用抗菌藥物。綜合考慮有特殊情況或有感染高危因素時, 可考慮使用, 但需嚴格掌握藥物選擇、用藥時機及療程。文件要求預防使用比例≤30%, 本院采取一系列干預后, 抗菌藥物使用率下降至15.2%, 使用率明顯下降至達標范圍內, 說明干預有成效。

3.2 抗菌藥物的選擇日趨合理 選擇抗菌藥物時要根據手術種類的可能污染菌以及切口類別和患者是否有高危因素等情況綜合考慮?！吨笇г瓌t》中明確指出大多數無需應用抗菌藥物, 如需使用應選擇針對金黃色葡萄球菌的第一、二代頭孢菌素, 氨基糖苷類和喹諾酮類藥物不作為預防用藥。干預前本院白內障手術會選擇萬古霉素及依替米星, 干預后主要為左氧氟沙星或妥布霉素滴眼液局部使用。干預前有選擇復方頭孢克洛或左氧氟沙星, 干預后未使用。而且干預后選用品種明顯減少, 由干預前的9種減至干預后的3種, 品種選擇更趨合理, 但仍存在選藥不合理現象, 仍需進一步加強。

3.3 Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物合理使用率顯著提高干預后抗菌藥物合理使用率由59.2%上升到84.8%。無適應證用藥、給藥時機不合理、療程不合理、聯(lián)合用藥不合理等的發(fā)生率都顯著下降。但干預后藥物選擇不當仍然居高比例,有待進一步完善干預措施及加強管理。

3.4 用藥時機和總的預防用藥時間趨于合理 圍手術期預防性使用抗菌藥物的目的是預防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染, 在合適的時間給予適當的抗菌藥物是預防手術部位感染的關鍵［3,4］。關鍵時間是術前0.5～1.0 h時靜脈給藥,確保手術部位暴露時, 血液、組織中的抗菌藥物濃度能充分覆蓋高危污染期, 保證有效殺滅入侵細菌的目的。從表4可以看出, 本院干預后術前給藥時機和總的療程合理性有了提高, 但仍有差距有待進一步改善。

3.5 聯(lián)合用藥情況 清潔切口手術一般情況下無需聯(lián)合使用抗菌藥物, 聯(lián)合應用要有明確指征, 否則極易使細菌產生耐藥性并增加不良反應的發(fā)生率。表5顯示干預前存在聯(lián)合用藥現象, 干預后無聯(lián)合用藥現象。

綜上所述, 本院制定的《2017年我院抗菌藥物臨床應用專項整治措施與活動方案》、《圍手術期抗菌藥物預防性應用規(guī)范》及采取的干預措施有較好的效果, 對規(guī)范抗菌藥應用的合理性起到了積極的作用。圍術期合理使用抗菌藥物是預防和降低手術部位感染行之有效的方法［5］。各項指標漸趨合理, 但仍然存在不合理用藥現象, 建議持續(xù)加強干預管理及加強培訓, 為不斷提高合理用藥水平探索方向。