劉家凱 曾海勇 祝剛

開放性顱腦損傷并發(fā)前顱窩底粉碎性骨折是神經(jīng)外科疾病的特殊情況之一, 患者合并腦組織挫傷、腦脊液漏、顱內(nèi)血腫、眼、鼻處嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)采取手術(shù)治療［1］。目前針對該疾病的治療方案為顱底重建, 以有效規(guī)避患者顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險, 提升患者臨床療效。但是現(xiàn)階段顱底重建方法也有分別, 不同重建方式獲得的臨床效果也有著一定的差異。為此本院開展了硬腦膜顱底重建和“三明治”顱底重建兩種手術(shù)方案的臨床效果對照研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年1月本院神經(jīng)外科的32例開放性顱腦損傷并發(fā)前顱窩底粉碎性骨折患者,通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與研究組, 各16例。對照組中男10例, 女6例；年齡18～59歲, 平均年齡(37.5±7.2)歲；致傷原因：交通事故8例, 高處墜傷5例, 毆打所致3例。研究組中男9例, 女7例；年齡19～61歲, 平均年齡(38.7±7.4)歲；致傷原因：交通事故7例, 高處墜傷4例,毆打所致5例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者行硬腦膜顱底重建手術(shù)治療, 術(shù)前行氣管插管恢復(fù)患者順暢呼吸, 避免嘔吐物或口腔及鼻腔內(nèi)腦脊液誤吸, 對術(shù)區(qū)進(jìn)行徹底清潔。根據(jù)患者的硬腦膜損傷面積, 以及前顱窩底處損傷位置明確修補(bǔ)手術(shù)所需的物品。進(jìn)行修補(bǔ)前首先游離患者硬腦膜邊緣以提升縫合簡便性。直接縫合患者的撕裂硬膜, 并采取明膠海綿、翼肌和纖維蛋白膠進(jìn)行加固處理。在手術(shù)操作過程中使用雙氧水多次沖洗提升血腫、腦脊液清除率。

1.2.2 研究組 患者行“三明治”顱底重建手術(shù)治療, 術(shù)前準(zhǔn)備同對照組, “三明治”修補(bǔ)方法具體操作如下：①將帶蒂骨膜進(jìn)行翻轉(zhuǎn), 平鋪在患者顱底缺損位置, 也可采用顳肌筋膜, 使其后緣與蝶骨平臺、蝶骨嵴相接, 確保顱底缺損覆蓋完整；②使用碘伏或雙氧水清洗并浸泡原碎骨片、額骨內(nèi)板, 清洗后對其進(jìn)行修剪并覆蓋于顱底缺損處, 后加覆鈦網(wǎng), 并用鈦釘進(jìn)行固定；③在鈦網(wǎng)上再次平鋪帶蒂骨膜或者顳肌筋膜, 并將其與第一層骨膜進(jìn)行縫合固定, 以形成三層修復(fù)膜。術(shù)后兩組均需留置24～48 h引流管, 行常規(guī)抗感染治療, 頭部與病床呈15～30°, 避免顱內(nèi)壓增高。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組患者硬腦膜損傷范圍、手術(shù)成功率, 術(shù)后治愈率、死亡率, 以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組硬腦膜損傷范圍、手術(shù)成功率、治愈率、死亡率比較 對照組患者硬腦膜損傷范圍(1.76±0.25)cm, 研究組患者為(1.84±0.24)cm, 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.9234,P＞0.05)。研究組術(shù)后死亡率顯著低于對照組, 手術(shù)成功率及術(shù)后治愈率顯著高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)后治愈率、術(shù)后死亡率比較 ［n(%)］

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%), %］

3 討論

開放性顱腦損傷應(yīng)用外科手術(shù)治療后實現(xiàn)了清創(chuàng)、促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)、降低或避免顱內(nèi)感染等并發(fā)癥效果, 說明達(dá)到了治療目的［2］。而前顱窩底解剖學(xué)特質(zhì)具有一定的特殊性,因此患者顱底缺損、硬腦膜損傷原因均為該部位發(fā)生的粉碎性骨折。人體顱底眶板和篩板較薄, 加之周邊是眼眶、蝶竇等空腔結(jié)構(gòu)導(dǎo)致該部位支撐力底下, 受到外力撞擊易斷裂游離, 甚至可刺入眼眶和腦內(nèi), 對患者的腦組織造成損傷［3,4］。

針對該疾病的治療, 以往采取硬腦膜直接縫合修補(bǔ)術(shù),但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高［5］, 因此需要探尋一種更為安全有效的治療方案。“三明治”顱底重建修補(bǔ)術(shù)在兩層帶蒂骨膜或者顳肌筋膜間加入鈦網(wǎng), 有效保證了患者顱腔的完整性以及密封性, 良好的規(guī)避了顱內(nèi)感染、腦膜腦膨出等并發(fā)癥風(fēng)險。同時該種重建方法在顱底缺損與患者鼻咽腔相通的情況下, 可杜絕修補(bǔ)材料與外界直接接觸, 不僅降低了感染風(fēng)險, 同時也是患者自體骨成活率得到提升［6］。并且術(shù)后引流處理降低了滲液所致的組織修復(fù)難度, 頭部略抬高的體位能夠有效降低患者在咳嗽或打噴嚏時產(chǎn)生的顱內(nèi)壓增高風(fēng)險, 提升了手術(shù)療效和安全性［7-10］。

本研究中, 研究組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后治愈率和死亡率均顯著優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 說明“三明治”顱底重建法對開放性顱腦損傷并前顱窩底粉碎性骨折的療效更為理想。

綜上所述, 開放性顱腦損傷并前顱窩底粉碎性骨折患者實施“三明治”顱底重建效果顯著優(yōu)于常規(guī)硬腦膜縫合重建術(shù), 值得在臨床中進(jìn)行大力推廣。