洪永忠 陳延偉 徐彥飛 黃平

肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱, 包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等［1］。臨床最常見的為PTE,其死亡率高, 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)無特異性, 診斷相對困難, 誤診率高為其難點(diǎn)［2］, 未經(jīng)治療的PE病死率高達(dá)30%。而早期及時(shí)診斷并經(jīng)過治療的PE病死率可降至2%～8%。本院呼吸科在診斷PE疾病方面重視程度很高, 本文通過回顧性分析本院2009年6月～2013年11月經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層攝影肺血管造影(Computed Tomographic Pulmonary Angiography, CTPA)確診的PTE病例, 總結(jié)特點(diǎn), 以期能通過除肺動(dòng)脈數(shù)字化減影血管造影技術(shù)(CTA外), 快捷迅速提示PTE疾病, 提高早期診斷率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2013年11月本院CTPA確診PTE患者60例, 患者年齡25～92歲, 平均年齡(58.66±17.60)歲。所有患者的診斷均參照2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺栓塞的診療指南》［3］及2010年急性肺栓塞診斷治療專家共識［4］, 60例均經(jīng)CTPA檢查確診。

1.2 研究方法 回顧性分析所有患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果。觀察患者臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片、CTPA檢查結(jié)果。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) ①按2001年國際生命科學(xué)委員會(huì)《中國成人體重指數(shù)分類的建議》將中國人分為：消瘦：＜18.5kg/m2, 正常 ：18.5～23.9 kg/m2, 超重 ：24.0～27.9 kg/m2, 肥胖：≥28.0 kg/m2。②心動(dòng)過速：心率＞100次/min。③呼吸急促：呼吸＞30次/min。

2 結(jié)果

2.1 性別 60例患者中男31例(51.67%), 女29例(48.33%)。

2.2 年齡 60例患者中＜40歲10例(16.67%), 40～60歲23例(38.33%), ＞60 歲 27 例 (45.00%)。

2.3 危險(xiǎn)因素 60例患者的體質(zhì)量指數(shù)(22.82±3.84)kg/m2,消瘦10例(16.67%), 正常28例(46.67%), 超重17例(28.33%),肥胖5例(8.33%)。無常見高危因素9例(15.00%)。見表1。

2.4 臨床表現(xiàn) 60例患者中呼吸困難最多(占68.33%), 胸痛次之(占40.00%), 僅有1例(1.67%)表現(xiàn)為典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征。5例患者無呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液、肺不張、三聯(lián)征表現(xiàn), 其中1例患者僅表現(xiàn)為肺部感染。見表2。

表1 60例患者的危險(xiǎn)因素分析(n, %)

表2 60例患者的臨床表現(xiàn)分析(n, %)

2.5 生命體征 心動(dòng)過速23例(38.33%), 呼吸急促9例(15.00%), 肺部啰音21例(35.00%), P2亢進(jìn)11例(18.33%)。

2.6 輔助檢查 低氧血癥37例(61.67%), D-二聚體陽性47例(78.33%), 陰性13例(21.67%), FIB升高23例(46.67%),心電圖表現(xiàn)為SIQⅢTⅢ18例(30.00%), 肺型P波0例(0), 右束支傳導(dǎo)阻滯4例(6.67%), ST-T改變20例(33.33%), 下肢靜脈彩超DVT陽性32例(53.33%), 心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓23例(38.33%)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示, 60例患者中男31例(51.67%), 女29例(48.33%)。而年齡分層中, 中老年患者占比明顯較高, 83.33%,尤其是老年患者占45.00%, 提示對于老年患者尤為要警惕。體重分析提示PTE患者中超重和肥胖患者占36.67%, 明顯較高, 提示肥胖與PTE有一定關(guān)系。

本文60例患者中28例存在心血管基礎(chǔ)疾病, 這與血管斑塊形成, 容易形成血栓成栓機(jī)理相符。另外, 創(chuàng)傷手術(shù)(26.67%)、靜脈曲張(16.67%)、臥床制動(dòng)(18.33%)在臨床中占比顯著, 與下肢活動(dòng)減少、血液流速減慢、下肢DVT易形成機(jī)制相符。上述4種危險(xiǎn)因素可能在臨床診治過程中需高度警惕。呼吸困難為PTE最常見表現(xiàn), 占68.33%, 與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。胸痛相對常見, 占40.00%, 而咯血、胸腔積液、肺不張占比較少, 提示PTE患者常表現(xiàn)的癥狀為呼吸困難和(或)胸痛, 而出現(xiàn)典型三聯(lián)征患者非常少見, 增加診斷難度,更甚者其中5例患者無常見表現(xiàn), 診斷難度顯而易見。臨床患者中呼吸困難及胸痛為首發(fā)表現(xiàn)者疾病多種多樣, 故依據(jù)臨床癥狀診斷, 并不能有所幫助, 僅能有所提示及參考。

PTE患者由于肺通氣/灌注失衡, 導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)下降、pH升高、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大, 因此患者表現(xiàn)為低氧血癥符合PTE病理機(jī)制, 本研究發(fā)現(xiàn)23例(38.33%)患者無明顯低氧血癥, 可能與栓塞面積小, 機(jī)體代償有關(guān), 有待于進(jìn)一步研究。

需要指出的是研究發(fā)現(xiàn)確診PTE患者中21.67%D二聚體為陰性, 與以往文獻(xiàn)陳述D-二聚體陰性排除PTE意義較大, 有差異。本院D-二聚體檢測采用免疫比濁法, 結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的95%～100%結(jié)果相差甚遠(yuǎn), 可能與D-二聚體檢測方法及具體質(zhì)控有關(guān), 也有相關(guān)文獻(xiàn)［3,5］, 提示存在D-二聚體陰性PTE病例, 提示臨床醫(yī)生不可過分依賴D-二聚體排除PTE, 需要根據(jù)各自醫(yī)院的具體檢測結(jié)果來具體分析。

急性PTE患者發(fā)病時(shí), 肺循環(huán)阻力突然增加, 肺動(dòng)脈高壓所致右心室和右心房的擴(kuò)張以及可能的心肌缺血, 大多數(shù)患者心電圖會(huì)出現(xiàn)多個(gè)方面的改變。主要表現(xiàn)包括SIQⅢTⅢ、V1～V4 T 波改變、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、心電軸右偏等［7,8］。本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)典型心電圖改變者占比低, 意義較小。心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓者占比約1/3, 但難以與慢性阻塞性肺疾病肺源性心臟病等鑒別, 意義不大, 對于無基礎(chǔ)疾病者存在提示意義［3］。下肢靜脈彩超提示深靜脈血栓患者占比53.33%, 提示PTE與下肢DVT同時(shí)存在的表現(xiàn)存在明顯相關(guān)性, 提示意義較大［9］。

需要特別指出的是, 臨床表現(xiàn)為肺部感染的患者占20.00%, PTE患者有1/5的患者可能首發(fā)或合并肺部感染, 有時(shí)難于鑒別, 提示臨床醫(yī)生遇到肺部感染時(shí)一定要與PTE鑒別, 以免漏診。

綜上所述, 高齡、肥胖、存在心血管疾病、近期創(chuàng)傷手術(shù)、存在靜脈曲張、臥床制動(dòng)患者PTE幾率大大增加, 呼吸困難、胸痛提示可能PTE, 心電圖、心臟彩超等檢查敏感性低,D-二聚體陰性特異性有待進(jìn)一步探討, 下肢DVT與PTE有相關(guān)性需警惕, 僅表現(xiàn)為肺部感染患者雖少, 但易漏診, 風(fēng)險(xiǎn)極高。對于可疑患者行肺動(dòng)脈CTA檢查有利于風(fēng)險(xiǎn)排除。