張琦

腹腔鏡技術由于給患者造成的創(chuàng)傷小, 能夠減輕術后的疼痛感, 身體恢復時間短, 腹部形成的瘢痕小而被廣大臨床醫(yī)生和患者認可接受。隨著腹腔鏡技術及其相關器械設備的不斷更新發(fā)展, 該技術在婦科臨床手術中應用的比例逐漸增大, 并在治療婦科多種疾病方面獲得良好的效果［1］。在腹腔鏡手術中需要建立人工氣腹, 人工氣腹的作用是通過氣體產(chǎn)生的壓力將腹前壁和腹腔中的臟器分開, 給操作者提供一個開闊的視野, 更加便于操作［2］。本研究選取2015年6月～2017年6月行腹腔鏡手術患者60例, 分別采用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉和氣管插管全身麻醉, 觀察分析兩種不同麻醉方法在腹腔鏡手術中氣腹和體位對呼吸功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月～2017年6月婦科行腹腔鏡手術患者60例, ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機數(shù)字表法分將其分為A組和B組, 各30例。A組年齡22～61歲, 平均年齡(37.84±5.68)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～25 kg/m2, 平均BMI(21.31±3.26)kg/m2；ASA 級別［3］：Ⅰ級 22 例 , Ⅱ級 8 例；手術類型：畸胎瘤剝除術4例, 右側(cè)輸卵管切開胚胎取出術2例, 卵巢囊腫剝除術4例, 盆腔粘連松解術6例, 盆腔粘連松解術+右側(cè)輸卵管切除術2例, 盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術+左側(cè)卵巢穿刺術2例, 盆腔粘連松解術+盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術2例, 子宮肌瘤切除術8例。B組：年齡24～68 歲 , 平均年齡 (38.99±5.63)歲 ；BMI 16～26 kg/m2, 平均BMI(21.42±3.36)kg/m2；ASA級別：Ⅰ級23例, Ⅱ級7例。手術類型：畸胎瘤剝除術2例, 右側(cè)輸卵管切開胚胎取出術3例, 卵巢囊腫剝除術3例, 盆腔粘連松解術5例, 盆腔粘連松解術+右側(cè)輸卵管切除術4例, 盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術+左側(cè)卵巢穿刺術4例, 盆腔粘連松解術+盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術3例, 子宮肌瘤切除術6例。兩組患者的年齡、BMI、ASA級別及手術類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理會批準, 所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術前12 h均禁食、禁飲, 術前0.5 h,肌內(nèi)注射阿托品(山東華信制藥集團股份有限公司, 國藥準字H37021468)0.5 mg + 100 mg苯巴比妥鈉(哈藥集團三精制藥股份有限公司, 國藥準字H23021167)。

A組：采取腰-硬膜外聯(lián)合麻醉, 取右側(cè)臥位, 穿刺點選取在L3～4間隙, 用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺包(AS-E/S 16#, 江蘇省華星醫(yī)療器械實業(yè)有限公司)進行穿刺, 穿刺針進入硬膜外腔后, 回抽無血液無腦脊液, 放入腰穿針, 拔出腰穿針的針芯, 有腦脊液流出時, 注入0.75%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20056442)1.5 ml, 稀釋腦脊液至2 ml緩慢注入, 麻醉完成后換成平臥位, 采用針刺法對阻滯平面進行確定, 5 min進行首次檢查, 之后每隔3 min進行1次檢查, 15 min阻滯平面沒有達到胸8, 則將2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司, 國藥準字H31021071)分次注入硬膜外腔 (首次劑量為3 ml, 之后每隔5 min注入5 ml, 直到阻滯平面達到高于胸8)。麻醉后心率(HR)＜60次/min時, 進行阿托品0.5 mg靜脈注射。血壓＜基礎血壓的20%時, 進行麻黃素(北京雙鶴藥業(yè)有限公司, 國藥準字H11020545)20 mg靜脈注射。術中脈搏氧飽和度＜90%時, 進行面罩吸氧3 L/min。

B組：采取氣管插管全身麻醉, 麻醉前注入乳酸鈉林格氏液(杭州民生藥業(yè)有限公司, 國藥準字H33020035)9 ml/kg進行擴容。靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H42022076)4 μg/kg、丙泊酚(揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20073642)1 mg/kg、維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司, 國藥準字H20063411)0.1 mg/kg進行誘導麻醉, 氣管插管, 術中連續(xù)輸注丙泊酚6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司, 國藥準字 H20030197)0.225 μg/(kg·min), 間斷注入維庫溴銨 , 丙泊酚與瑞芬太尼的泵速通過監(jiān)測血壓變化進行調(diào)整, 使血壓變化保持在基礎值的20%以內(nèi)。手術結(jié)束前0.5 h注射芬太尼2 μg/kg進行術后鎮(zhèn)痛。術中使用麻醉機(Fabius GS, 德國德爾格公司)進行間歇正壓通氣, 設置參數(shù)為呼吸頻率(RR)10～14 次 /min, 潮氣量 (VT)8～10 ml/kg, 吸呼比 1∶2。機械通氣后15 min進行人工氣腹建立。

兩組人工氣腹的建立均采用開放式或閉合式注氣, 將CO2按1 L/min的流速注入腹腔, 注入1 L CO215 min后將平臥位換成手術床傾斜20°Trendelenburg體位, 注氣流速設置為6 L/min。術中氣腹壓維持14 mm Hg。

1.3 觀察指標 于麻醉后5 min、氣腹后5 min、氣腹后15 min、氣腹后30 min各時點記錄以下測定指標：采用監(jiān)測儀(MasterScreen PAED, 德國耶格公司)測定脈搏SpO2及PETCO2。采用全自動血氣分析儀(ABL 80 FLEX Basic, 丹麥雷度公司)測定和動脈血pH值。比較兩組個時間點的呼吸及血氣指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后與氣腹后各時間點呼吸指標比較 兩組患者各時間點組內(nèi)及組間同期SpO2比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者在氣腹后5、15 min的PETCO2均高于本組麻醉后5 min, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者各時間點組間同期PETCO2比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

2.2 兩組患者麻醉后與氣腹后各時間點血氣指標比較 兩組患者各時間點組內(nèi)及組間同期HCO3-比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者在氣腹后5 min和氣腹后15 min的PaCO2均高于本組麻醉后5 min, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A組患者組內(nèi)各時間點PaO2比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組患者氣腹后各時間點PaO2均高于本組麻醉后5 min以及A組同期, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者氣腹后各時間點動脈血pH值均低于本組麻醉后5 min, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者麻醉后與氣腹后各時間點呼吸指標比較( )

表1 兩組患者麻醉后與氣腹后各時間點呼吸指標比較( )

注：與本組麻醉后5 min比較, aP＜0.05

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表2 兩組患者麻醉后與氣腹后各時間點血氣指標比較 ( )

表2 兩組患者麻醉后與氣腹后各時間點血氣指標比較 ( )

注：與本組麻醉后5 min比較, aP＜0.05；與B組同期比較, bP＜0.05

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3 討論

腹腔鏡手術對患者機體的內(nèi)環(huán)境干擾較輕、創(chuàng)傷較小、住院時間較短、術后的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低、醫(yī)療費用較少, 所以該術式已經(jīng)成為大多數(shù)婦科醫(yī)生手術的首選［4］。在臨床上建立人工氣腹選用的氣體主要是CO2, 由于該氣體具有不助燃、不易燃、不易爆、幾乎全部能夠溶解在血液中、氣栓形成率較低等優(yōu)點［5］。CO2人工氣腹建立時產(chǎn)生的腹內(nèi)高壓能使隔肌向上移動, 肺順應性則會減小30%～50%, 增大氣道的壓力及降低功能殘氣的體積量［6］?？墒? CO2人工氣腹建立平穩(wěn)后, Trendelenburg體位為頭低腳高位及潮氣量的調(diào)節(jié)均不會減小肺順應性［7］。有研究表明［8］, 氣道壓力的增加幅度同腹腔壓力之間有相關性, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) 。CO2由于具有高擴散性, 隨著腹腔內(nèi)壓力的增加, 氣體會通過腹膜及腹腔內(nèi)臟被快速吸收,導致動脈血PaCO2出現(xiàn)不同幅度的增大［9-11］?；颊咴诼樽頎顟B(tài)下能夠保持自主呼吸, 是利用呼吸頻率的增加進行代償,使PaCO2能夠維持在正常范圍；采用機械通氣使分鐘通氣量處于穩(wěn)定狀態(tài)時, PaCO2會出現(xiàn)漸進性的增大, 通常充氣約30 min左右達到平衡, 繼續(xù)通氣則不再繼續(xù)增大, 腹腔中CO2的壓力能夠影響PaCO2增大的幅度［12-14］。正常狀態(tài)下,監(jiān)測PETCO2能夠間接體現(xiàn)PaCO2水平, PaCO2比PETCO2約高3～6 mm Hg［15］。有研究指出 , 人工氣腹期間 PaCO2和 PETCO2兩者之間差異不顯著, 可以通過監(jiān)測PETCO2水平對PaCO2水平進行確定, 但對ASA Ⅲ～Ⅳ級以及肺功能不全的患者則需要謹慎判斷［16］。在麻醉的同時將鎮(zhèn)靜程度控制在鎮(zhèn)靜分級(Ramsay)為2～3級, 患者此時既可以保持安靜, 又可以具有一定的清醒和充足的通氣量, 這樣則能降低低氧血癥的發(fā)生率［17］。本研究結(jié)果顯示, 人工氣腹建立后兩組的動脈血pH值均降低, PaO2指標A組變化不明顯, B組氣腹后各時間點均高于本組麻醉后5 min以及A組同期, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) 。表明CO2注入腹腔后溶解于血液中使H+增加,導致pH下降。腰-硬膜外聯(lián)合麻醉使用的麻醉藥較少, 中樞神經(jīng)受影響較小, 機體對于呼吸及血氣指標能夠及時糾正,避免呼吸功能受到影響。

綜上所述, 婦科腹腔鏡手術中采用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉給患者造成的刺激較小, 血氣波動較為平穩(wěn), 對呼吸功能影響不大, 具有廣泛應用的價值。