張琦

腹腔鏡技術(shù)由于給患者造成的創(chuàng)傷小, 能夠減輕術(shù)后的疼痛感, 身體恢復(fù)時(shí)間短, 腹部形成的瘢痕小而被廣大臨床醫(yī)生和患者認(rèn)可接受。隨著腹腔鏡技術(shù)及其相關(guān)器械設(shè)備的不斷更新發(fā)展, 該技術(shù)在婦科臨床手術(shù)中應(yīng)用的比例逐漸增大, 并在治療婦科多種疾病方面獲得良好的效果［1］。在腹腔鏡手術(shù)中需要建立人工氣腹, 人工氣腹的作用是通過氣體產(chǎn)生的壓力將腹前壁和腹腔中的臟器分開, 給操作者提供一個(gè)開闊的視野, 更加便于操作［2］。本研究選取2015年6月～2017年6月行腹腔鏡手術(shù)患者60例, 分別采用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉和氣管插管全身麻醉, 觀察分析兩種不同麻醉方法在腹腔鏡手術(shù)中氣腹和體位對呼吸功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月～2017年6月婦科行腹腔鏡手術(shù)患者60例, ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機(jī)數(shù)字表法分將其分為A組和B組, 各30例。A組年齡22～61歲, 平均年齡(37.84±5.68)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～25 kg/m2, 平均BMI(21.31±3.26)kg/m2；ASA 級別［3］：Ⅰ級 22 例 , Ⅱ級 8 例；手術(shù)類型：畸胎瘤剝除術(shù)4例, 右側(cè)輸卵管切開胚胎取出術(shù)2例, 卵巢囊腫剝除術(shù)4例, 盆腔粘連松解術(shù)6例, 盆腔粘連松解術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)2例, 盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術(shù)+左側(cè)卵巢穿刺術(shù)2例, 盆腔粘連松解術(shù)+盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術(shù)2例, 子宮肌瘤切除術(shù)8例。B組：年齡24～68 歲 , 平均年齡 (38.99±5.63)歲 ；BMI 16～26 kg/m2, 平均BMI(21.42±3.36)kg/m2；ASA級別：Ⅰ級23例, Ⅱ級7例。手術(shù)類型：畸胎瘤剝除術(shù)2例, 右側(cè)輸卵管切開胚胎取出術(shù)3例, 卵巢囊腫剝除術(shù)3例, 盆腔粘連松解術(shù)5例, 盆腔粘連松解術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)4例, 盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術(shù)+左側(cè)卵巢穿刺術(shù)4例, 盆腔粘連松解術(shù)+盆腔子宮內(nèi)膜異位活檢術(shù)3例, 子宮肌瘤切除術(shù)6例。兩組患者的年齡、BMI、ASA級別及手術(shù)類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn), 所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前12 h均禁食、禁飲, 術(shù)前0.5 h,肌內(nèi)注射阿托品(山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H37021468)0.5 mg + 100 mg苯巴比妥鈉(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H23021167)。

A組：采取腰-硬膜外聯(lián)合麻醉, 取右側(cè)臥位, 穿刺點(diǎn)選取在L3～4間隙, 用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺包(AS-E/S 16#, 江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司)進(jìn)行穿刺, 穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后, 回抽無血液無腦脊液, 放入腰穿針, 拔出腰穿針的針芯, 有腦脊液流出時(shí), 注入0.75%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20056442)1.5 ml, 稀釋腦脊液至2 ml緩慢注入, 麻醉完成后換成平臥位, 采用針刺法對阻滯平面進(jìn)行確定, 5 min進(jìn)行首次檢查, 之后每隔3 min進(jìn)行1次檢查, 15 min阻滯平面沒有達(dá)到胸8, 則將2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H31021071)分次注入硬膜外腔 (首次劑量為3 ml, 之后每隔5 min注入5 ml, 直到阻滯平面達(dá)到高于胸8)。麻醉后心率(HR)＜60次/min時(shí), 進(jìn)行阿托品0.5 mg靜脈注射。血壓＜基礎(chǔ)血壓的20%時(shí), 進(jìn)行麻黃素(北京雙鶴藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H11020545)20 mg靜脈注射。術(shù)中脈搏氧飽和度＜90%時(shí), 進(jìn)行面罩吸氧3 L/min。

B組：采取氣管插管全身麻醉, 麻醉前注入乳酸鈉林格氏液(杭州民生藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H33020035)9 ml/kg進(jìn)行擴(kuò)容。靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022076)4 μg/kg、丙泊酚(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20073642)1 mg/kg、維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20063411)0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉, 氣管插管, 術(shù)中連續(xù)輸注丙泊酚6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國藥準(zhǔn)字 H20030197)0.225 μg/(kg·min), 間斷注入維庫溴銨 , 丙泊酚與瑞芬太尼的泵速通過監(jiān)測血壓變化進(jìn)行調(diào)整, 使血壓變化保持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前0.5 h注射芬太尼2 μg/kg進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中使用麻醉機(jī)(Fabius GS, 德國德爾格公司)進(jìn)行間歇正壓通氣, 設(shè)置參數(shù)為呼吸頻率(RR)10～14 次 /min, 潮氣量 (VT)8～10 ml/kg, 吸呼比 1∶2。機(jī)械通氣后15 min進(jìn)行人工氣腹建立。

兩組人工氣腹的建立均采用開放式或閉合式注氣, 將CO2按1 L/min的流速注入腹腔, 注入1 L CO215 min后將平臥位換成手術(shù)床傾斜20°Trendelenburg體位, 注氣流速設(shè)置為6 L/min。術(shù)中氣腹壓維持14 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉后5 min、氣腹后5 min、氣腹后15 min、氣腹后30 min各時(shí)點(diǎn)記錄以下測定指標(biāo)：采用監(jiān)測儀(MasterScreen PAED, 德國耶格公司)測定脈搏SpO2及PETCO2。采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(ABL 80 FLEX Basic, 丹麥雷度公司)測定和動(dòng)脈血pH值。比較兩組個(gè)時(shí)間點(diǎn)的呼吸及血?dú)庵笜?biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后與氣腹后各時(shí)間點(diǎn)呼吸指標(biāo)比較 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間同期SpO2比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者在氣腹后5、15 min的PETCO2均高于本組麻醉后5 min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)組間同期PETCO2比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

2.2 兩組患者麻醉后與氣腹后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間同期HCO3-比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者在氣腹后5 min和氣腹后15 min的PaCO2均高于本組麻醉后5 min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)PaO2比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組患者氣腹后各時(shí)間點(diǎn)PaO2均高于本組麻醉后5 min以及A組同期, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者氣腹后各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血pH值均低于本組麻醉后5 min, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者麻醉后與氣腹后各時(shí)間點(diǎn)呼吸指標(biāo)比較( )

表1 兩組患者麻醉后與氣腹后各時(shí)間點(diǎn)呼吸指標(biāo)比較( )

注：與本組麻醉后5 min比較, aP＜0.05

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表2 兩組患者麻醉后與氣腹后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 ( )

表2 兩組患者麻醉后與氣腹后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 ( )

注：與本組麻醉后5 min比較, aP＜0.05；與B組同期比較, bP＜0.05

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3 討論

腹腔鏡手術(shù)對患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境干擾較輕、創(chuàng)傷較小、住院時(shí)間較短、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低、醫(yī)療費(fèi)用較少, 所以該術(shù)式已經(jīng)成為大多數(shù)婦科醫(yī)生手術(shù)的首選［4］。在臨床上建立人工氣腹選用的氣體主要是CO2, 由于該氣體具有不助燃、不易燃、不易爆、幾乎全部能夠溶解在血液中、氣栓形成率較低等優(yōu)點(diǎn)［5］。CO2人工氣腹建立時(shí)產(chǎn)生的腹內(nèi)高壓能使隔肌向上移動(dòng), 肺順應(yīng)性則會(huì)減小30%～50%, 增大氣道的壓力及降低功能殘氣的體積量［6］?？墒? CO2人工氣腹建立平穩(wěn)后, Trendelenburg體位為頭低腳高位及潮氣量的調(diào)節(jié)均不會(huì)減小肺順應(yīng)性［7］。有研究表明［8］, 氣道壓力的增加幅度同腹腔壓力之間有相關(guān)性, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。CO2由于具有高擴(kuò)散性, 隨著腹腔內(nèi)壓力的增加, 氣體會(huì)通過腹膜及腹腔內(nèi)臟被快速吸收,導(dǎo)致動(dòng)脈血PaCO2出現(xiàn)不同幅度的增大［9-11］?；颊咴诼樽頎顟B(tài)下能夠保持自主呼吸, 是利用呼吸頻率的增加進(jìn)行代償,使PaCO2能夠維持在正常范圍；采用機(jī)械通氣使分鐘通氣量處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí), PaCO2會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性的增大, 通常充氣約30 min左右達(dá)到平衡, 繼續(xù)通氣則不再繼續(xù)增大, 腹腔中CO2的壓力能夠影響PaCO2增大的幅度［12-14］。正常狀態(tài)下,監(jiān)測PETCO2能夠間接體現(xiàn)PaCO2水平, PaCO2比PETCO2約高3～6 mm Hg［15］。有研究指出 , 人工氣腹期間 PaCO2和 PETCO2兩者之間差異不顯著, 可以通過監(jiān)測PETCO2水平對PaCO2水平進(jìn)行確定, 但對ASA Ⅲ～Ⅳ級以及肺功能不全的患者則需要謹(jǐn)慎判斷［16］。在麻醉的同時(shí)將鎮(zhèn)靜程度控制在鎮(zhèn)靜分級(Ramsay)為2～3級, 患者此時(shí)既可以保持安靜, 又可以具有一定的清醒和充足的通氣量, 這樣則能降低低氧血癥的發(fā)生率［17］。本研究結(jié)果顯示, 人工氣腹建立后兩組的動(dòng)脈血pH值均降低, PaO2指標(biāo)A組變化不明顯, B組氣腹后各時(shí)間點(diǎn)均高于本組麻醉后5 min以及A組同期, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。表明CO2注入腹腔后溶解于血液中使H+增加,導(dǎo)致pH下降。腰-硬膜外聯(lián)合麻醉使用的麻醉藥較少, 中樞神經(jīng)受影響較小, 機(jī)體對于呼吸及血?dú)庵笜?biāo)能夠及時(shí)糾正,避免呼吸功能受到影響。

綜上所述, 婦科腹腔鏡手術(shù)中采用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉給患者造成的刺激較小, 血?dú)獠▌?dòng)較為平穩(wěn), 對呼吸功能影響不大, 具有廣泛應(yīng)用的價(jià)值。