張齊，楊野

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年外科，沈陽 110001）

肝細胞腺瘤 （hepatocellular adenoma，HCA） 是一種少見的肝臟良性腫瘤，可以是單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)病例多見于肝腺瘤病或糖原累積癥。文獻［1］報道本病與口服避孕藥有關，也可發(fā)生于應用雌性類固醇激素治療、長期使用抗驚厥藥卡馬西平、糖原貯積癥、性激素紊亂患者。HCA臨床少見，且癥狀不明顯，常于體檢時偶然發(fā)現，即使發(fā)現，病灶也往往難以在術前與其他肝臟占位性病變相鑒別，常發(fā)生漏診及誤診。HCA具有出血及惡變傾向，故早期診斷極其重要。為提高對本病的認識，本研究對我院經手術及病理證實的9例HCA患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在評價各診療手段對本病的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年12月至2015年5月我院收治并行手術切除HCA病例共9例。其中，男3例，女6例，年齡25～52歲，中位年齡33歲。9例患者中，8例無癥狀，為體檢時發(fā)現；1例有嚴重的右上腹疼痛不適；無皮膚鞏膜黃染病例。1例患者有確切的口服避孕藥史。入院查體：8例腹部無陽性體征，1例上腹劇烈疼痛，伴有強烈的腹膜刺激征 （后影像學檢查證實為HCA破裂出血）；6例為單發(fā)病灶，3例為多發(fā)病灶。4例術前診斷HCA，5例無法與肝局灶性結節(jié)性增生、肝占位性病變鑒別，術前分別診斷為肝腫物、肝局灶性結節(jié)性增生、肝錯構瘤、肝良性占位等。手術探查發(fā)現病灶直徑為1～13 cm，平均 （5.69±3.23） cm；4例病灶位于肝左葉，4例病灶位于肝右葉，1例多發(fā)HCA左右肝均存在病灶。全部9例患者術前均未經其他治療。所有患者病灶均成功手術切除，術后病理證實為HCA。

1.2 血生化檢查

術前血常規(guī)及凝血檢查結果除輕微貧血及凝血時間稍有延遲外，其他基本正常。全部患者的肝功能檢查結果基本正常，無黃疸或肝功能損傷者，僅2例患者伴有輕微丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶升高，但均＜100 U/L。無甲型、丙型及戊型肝炎病毒感染者，2例乙型肝炎病毒感染但并非乙型肝炎活動期；甲胎蛋白 （alpha fetoprotein，AFP） 、癌胚抗原 （carcino-embryonic antigen，CEA） 、糖類抗原19-9 （carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 均在正常范圍，僅1例糖類抗原125 （carbohydrate antigen 125，CA125） 略有升高。

1.3 影像學檢查

1.3.1 B超：8例行B超檢查的患者中，全部提示肝臟實質性占位，直徑1.10～11.40 （4.70±2.63） cm。腫塊位置不固定，其中4例位于肝左葉，4例位于肝右葉。6例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。6例邊界清晰，2例邊界不清。6例呈低回聲表現，1例呈等回聲，1例呈高回聲；4例內部回聲均勻，4例回聲不均勻。均提示腫物血運豐富。4例診斷為良性病變，3例診斷肝癌，1例診斷性質待定，需參考其他檢查。1例行超聲造影檢查提示病灶動脈期早期強化，呈快進等退高增強，病灶內有不清晰液性暗區(qū)，診斷為HCA。

1.3.2 CT：9例患者均行CT檢查。平掃病灶均提示實質性占位，不均勻低密度改變。形狀不規(guī)則，邊界清晰，無衛(wèi)星灶，部分病灶內部可見環(huán)狀鈣化。增強掃描動脈期均有強化，尤以邊緣強化顯著，但有強化程度高低之分；門脈期及延遲期均去強化。2例CT診斷為HCA，5例診斷肝占位性病變 （良惡性待鑒別） ，2例診斷為肝內良性結節(jié)，1例于術前診斷為HCA破裂出血。見圖1，表1。

1.3.3 MRI：8例 患 者 行MRI檢 查，其 中5例T1WI掃描呈低信號或等信號，3例為稍長信號；其中6例為T2WI掃描腫瘤呈等或稍高信號，2例為低信號；提示病灶多數在增強掃描中動脈期強化，而門脈期及實質期去強化。MRI診斷為肝占位性病變6例，肝癌1例，HCA待鑒別1例。見圖2，表1。

圖1 肝細胞腺瘤CT表現Fig.1 CT manifestations of hepatocellular adenoma

圖2 肝細胞腺瘤MRI表現Fig.2 MRI manifestations of hepatocellular adenoma

表1 CT及MRI聯合影像學數據Tab.1 Combined computed tomography and magnetic resonance imaging data

2 結果

2.1 手術及術后情況

按照HCA的大小、在肝右葉內的瘤體和血管毗鄰位置關系，結合術前的影像學評估及剩余有效肝體積，選擇合理的肝切除方式。9例病灶均成功手術切除。9例患者手術時間120～300 （180±40） min。全部手術患者術中均無大量失血，其中4例術中所見證實為脂肪肝，余5例肝臟鮮紅正常；4例腫物位于肝左葉，4例位于肝右葉，1例肝左右葉均存在腫物；腫物直徑為0.5～13.0 cm；術中探查腫瘤邊界清晰，其中8例質軟或質韌，1例有環(huán)形鈣化。術中探查6例為單發(fā)病灶，3例為多發(fā)病灶 （手術切除其中較大的6枚類圓形病灶） ，1例術后病理證實為多結節(jié)病灶融合。2例術中行冰凍病理檢查，7例診斷不除外腺瘤，1例診斷良性病變。1例腫瘤合并出血及壞死。術后住院12～15 （13.0±1.5） d，均未出現手術后肝功能衰竭、肝斷面出血、膽漏等并發(fā)癥，全部患者痊愈出院。

2.2 術后病理

5例腫瘤切面為暗黃色，2例灰白色，2例暗紅色，邊界清楚，可有假包膜或完整包膜。鏡下無正常肝小葉結構，細胞呈片狀或梁索狀排列，可見正?；蜉p度肥大的肝細胞，異型性不明顯 （圖3A） 。3例HCA合并脂肪肝 （圖3B） ，1例合并腫物破裂出血，大片壞死及廣泛纖維化 （圖3C）；2例腫瘤細胞輕度異型及不典型增生。5例呈多結節(jié)型，細胞存在異型，診斷HCA。

2.3 隨訪

9例患者均無手術死亡，未出現手術并發(fā)癥。9例患者均獲得隨訪，隨訪時間16～60個月，中位隨訪時間34個月，均存活，無復發(fā)及轉移。

圖3 腫瘤組織HE染色的3種類型 HE ×40Fig.3 Three types of HE staining in tumor tissue HE ×40

3 討論

3.1 HCA的流行病學特點

HCA臨床少見，約占肝臟良性腫瘤的5%，在1970年以前罕有報道。隨著口服避孕藥的問世，該病發(fā)病率逐漸增高［2］，國外學者［3］有報道在長期服用避孕藥物的女性中其發(fā)病率為3～4/10萬。臨床上，多數HCA為單發(fā)病灶，本組病例中8例為單發(fā)病灶，1例為多發(fā)病灶。HCA的發(fā)病可能與糖尿病及家族遺傳有關［4］。

3.2 HCA的病因學

目前HCA的確切病因仍不清楚?，F認為本病與口服避孕藥有關，也可發(fā)生于應用雌性類固醇激素治療、長期使用抗驚厥藥卡馬西平、糖原貯積癥、性激素紊亂患者。1973年BAUM等［5］首先提出口服避孕藥是HCA可能的誘因，這一觀點受到許多國外學者的贊同，認為其發(fā)生與技術類藥物的使用有關。但國內報道［6］的HCA病例中，女性絕大多數并無口服避孕藥史，本組6例女患者中僅有1例為避孕藥物長期服用者。國內病例報道中對女性患者口服避孕藥的情況少有提及，很可能與醫(yī)務工作者對本病了解不多，而常規(guī)入院并不詢問避孕藥及其他藥物使用情況。本研究中，33.3% （3/9） 的HCA患者于非腫瘤肝組織中存在脂肪變性，因此，推測肝臟脂肪變可能是HCA的潛在病因。

3.3 HCA的臨床及影像學表現

HCA病程長，腫瘤生長緩慢，呈膨脹性生長。臨床癥狀與腫瘤所在部位、大小及有無并發(fā)癥密切相關，無明顯臨床表現，多為體檢中偶然發(fā)現肝部占位性病變，或僅有非典型癥狀，如上腹部不適、脹痛及隱痛等。本組病例中，88.9% （8/9） 無明顯臨床癥狀，經體檢影像學檢查發(fā)現；1例主訴有腹部疼痛不適 （此例經影像學檢查確定為腫瘤破裂出血導致的急腹癥） 。HCA可通過B超、CT、MRI進行診斷。HCA的B超表現多樣，可表現為低回聲、等回聲或高回聲，大多邊界清楚。小的腺瘤多回聲均勻，如腺瘤合并出血或壞死，可表現為不均質回聲，也可合并鈣化。 彩色多普勒掃描HCA病灶周邊和腫瘤內部可見血管，為平坦的連續(xù)波形，而肝局灶結節(jié)性增生則可發(fā)現動脈多普勒光譜自中心向四周放射，可用以鑒別HCA和肝局灶性結節(jié)性增生［7］。B超很難對HCA進行定性診斷，需進一步行動態(tài)影像學檢查進行鑒別診斷。超聲造影可見腫物動脈期強化，門脈期呈低回聲或等回聲。CT平掃HCA多為低密度，較少為等密度。本組病例CT均呈低密度，增強掃描多呈動脈期強化改變，門脈期等密度或低密度；增強CT檢查HCA病灶多呈均勻強化，而肝癌病灶多呈不均勻強化，該點有助于兩者的臨床鑒別。MRI檢查病灶T1WI呈低信號或等信號，T2WI呈高信號，增強掃描病灶的強化表現與CT相同，但是MRI在發(fā)現病灶出血方面較CT敏感［8］。CT、MRI掃描對術前手術方式的選擇及評估手術風險有較大意義，但對術前良惡性鑒別有一定難度。

3.4 HCA的實驗室檢查特點

HCA患者肝功能多正常，少數可有轉氨酶升高。本組病例中，1例有肝功能異常，但不伴黃疸；腫瘤標志物無升高，多不合并病毒性肝炎 （本組中僅2例合并乙型肝炎但并非活動期） 。本組所有患者的AFP、CEA、CA199、CA12-5等檢查均基本正?！，F行的實驗室檢查項目中未發(fā)現與本病診斷具有顯著相關性的檢查指標。

3.5 HCA的病理學和組織學特點

手術切除后的病理檢查仍是診斷HCA的“金標準”。HCA病灶多邊界清楚，有包膜或假包膜。HCA主要由層狀或索狀肝細胞和少量Kupffer細胞組成，不含有膽管，細胞大而淡染［9］。鏡下表現為富含糖原或充滿脂滴的肝細胞排列成片狀或條索狀，不形成腺泡結構，少數病例有輕度細胞異型及核分裂像。病灶內部可有出血或壞死。術前穿刺活檢有助于明確病灶性質。但多認為術前穿刺活檢有很高的假陰性率，因此不作為常規(guī)檢查［10］。

3.6 HCA的治療

HCA有出血及惡變傾向，有報道稱30%的HCA可合并出血。如合并自發(fā)性出血，死亡率可達8%［11］。文獻［12］報道HCA的總體惡變率為5%，男性患者惡變率是女性的10倍。近來有報道［13］可應用射頻消融治療HCA。該法適用于直徑＜4 cm的病灶，但目前仍處于探索階段，臨床上尚未得到認可和廣泛應用。由于HCA存在出血及惡變的風險，影像學檢查又往往難以與肝癌鑒別，且目前肝手術技術較完善，故建議一經發(fā)現即積極給予手術治療。HCA手術治療預后良好。本組經手術治療后隨訪至今無復發(fā)病例。