楊月舟 沈友銀

（江蘇省無(wú)錫市慈善醫(yī)院骨科 江蘇 無(wú)錫 214000）

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，面臨著老年股骨頸骨折患者相應(yīng)增加。目前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療老年股骨頸骨折的有效方法。但是THA術(shù)失血，給患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響。目前研究較多的是氨甲環(huán)酸（TA），其在THA手術(shù)減少出血量已被廣大骨科醫(yī)師所接受[1]。本研究主要討論靜脈途徑和關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨頸骨折行THA術(shù)失血的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者一般資料比較

表2 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血量、住院時(shí)間及DVT的比較

1.資料與方法

1.1 資料

資料均來(lái)于我院2014年2月到2017年2月期間，按照符合收納標(biāo)準(zhǔn)，兩組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在60～75歲；②皆為單側(cè)股骨頸骨折手術(shù)，手術(shù)患者無(wú)合并其他骨折；③無(wú)凝血功能異常及肝腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血性疾病；②髖關(guān)節(jié)翻修；③對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏；④既往有血栓疾病事件史；⑤嚴(yán)重心肺腦基礎(chǔ)疾??；⑥術(shù)前下肢彩超證實(shí)血管栓塞。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并且告知患者簽同意書(shū)。

1.2 方法

患者均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，全髖假體均為生物型假體。實(shí)驗(yàn)組：于術(shù)前10分鐘，將氨甲環(huán)酸按20mg/kg加入生理鹽水250ml滴注，另外術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸3g+30ml生理鹽水，夾閉引流管2小時(shí)，24小時(shí)后拔除。對(duì)照組術(shù)前生理鹽水250ml滴注，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射生理鹽水30ml。根據(jù)Sehat等[2]提供的方法計(jì)算總失血量和隱性失血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血量、住院時(shí)間及DVT的比較：兩組中術(shù)后總失血量、隱性失血量、顯性失血量及輸血量比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組DVT對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3.討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年股骨頸骨折最理想的治療方法，THA術(shù)出血，且老年患者往往有心肺等相關(guān)疾病，對(duì)出血的代償能力下降[3]。因此，行THA手術(shù)患者需要輸血，一般為異體輸血，可能會(huì)出現(xiàn)輸血相關(guān)感染、溶血反應(yīng)、腎功能衰竭。目前氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)減少出血方面相關(guān)課題研究較多，氨甲環(huán)酸在THA的應(yīng)用中是安全有效，能夠降低輸血率，減少并發(fā)癥，所以，本文在氨甲環(huán)酸使用進(jìn)行相關(guān)研究。

3.1 氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制和使用方法

氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴(lài)氨酸結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，起到抗纖溶又有止血、抗變態(tài)反應(yīng)、消炎作用。有文獻(xiàn)證實(shí)，靜脈使用氨甲環(huán)酸的半衰期為2h，可以持續(xù)8h，主要作用在傷口局部出血點(diǎn)，而不是作用于血管內(nèi)，可以最大限度地限制機(jī)體應(yīng)激性纖溶亢進(jìn)[4]，減少隱性失血量。國(guó)內(nèi)施林軍等[5]研究，結(jié)果顯示術(shù)前使用氨甲環(huán)酸15mg/kg和20mg/kg組同其他不同劑量組比較，在總出血量、顯性失血量、隱性失血量和輸血量方面，效果較好，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在TXA的使用時(shí)機(jī)方面，有文獻(xiàn)[6]推薦在術(shù)前10min使用TXA。本組試驗(yàn)氨甲環(huán)酸使用時(shí)機(jī)為術(shù)前和術(shù)中序貫使用，都符合文獻(xiàn)推薦最佳使用時(shí)機(jī)、使用方法和劑量。

3.2 氨甲環(huán)酸的有效性和安全性

THA術(shù)后復(fù)查的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的變化，同顯性失血量不一致。其主要原因是隱性失血。李軍等研究顯性隱性失血占THA總失血量的60%[7]，隱性失血一般認(rèn)為同以下相關(guān)：（1）術(shù)后溶血；（2）圍手術(shù)期血液大量滲透到組織間隙、關(guān)節(jié)腔內(nèi)，不參加體循環(huán)；（3）股骨假體柄髓內(nèi)固定時(shí)對(duì)骨髓損傷，可能抑制造血能力。人體凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)正常情況下處于平衡狀態(tài)，手術(shù)和創(chuàng)傷能激活纖溶系統(tǒng)，這也是術(shù)后和創(chuàng)傷出血的原因之一，靜脈使用氨甲環(huán)酸能有止血、抗變態(tài)反應(yīng)、消炎作用。局部使用氨甲環(huán)酸能夠保證最大給藥藥物濃度，且吸收很少，可以抑制纖維蛋白溶解，促進(jìn)纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定。本組研究在實(shí)驗(yàn)組同對(duì)照組中，總出血量、顯性出血量、隱性出血量、輸血量、住院天數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在兩組深靜脈血栓研究對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明本研究使用氨甲環(huán)酸的具有有效和安全性。