秦松竹

（嘉興市第一醫(yī)院 浙江 嘉興 314000）

糖尿病腎?。―iabetic nephropath DN）是糖尿病患者最重要的微血管并發(fā)癥之一，其主要特征為持續(xù)的蛋白尿、腎功能進(jìn)行性減退以及較高心血管疾病發(fā)病率和死亡率[1]。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)慢性過程，眾多的研究已證實(shí)早期的腎臟損傷具有可逆性[2]，本研究通過計(jì)算c-aGFR和檢測ACR來探討它們?cè)贒N不同階段中的臨床意義，剖析c-aGFR和ACR之間的相關(guān)性，以尋找更有效檢測糖尿病早期腎病的手段，減少DN的危害，做到早期診斷，早期防治。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年3月—2014年7月在我院住院的T2DM患者90例，其中男性46名，女性44名，年齡30～75歲，病史5～10年，住院天數(shù)14天～20天。選取我院門診體檢中心健康人員30例作為A組正常對(duì)照組。均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均排除：糖尿病急性并發(fā)癥，嚴(yán)重心、肝、腎功不全者，妊娠或正在哺乳期婦女，惡性腫瘤患者，高血壓??；急性感染性疾病者。

1.2 研究方法

所有受試對(duì)象均隔夜空腹8～12小時(shí)，靜臥，于次日晨采空腹肘正中靜脈血液10ml其中5ml送往生化室采用Hatichi生化分析儀檢測甘油三脂（TG）、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）、肝功、腎功、高密度脂蛋白（HDL）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）等。另5ml血標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫吸附法測定糖化血紅蛋白（HbAlc）。在任意時(shí)間點(diǎn)留取ACR，尿液標(biāo)本采用酶法測定尿肌酐，免疫比濁法測定尿微量白蛋白，應(yīng)用SIEMENS ADVIA 2400儀器測定ACR。以隨機(jī)ACR測得的數(shù)據(jù)結(jié)果分組：根據(jù)ACR分為B組正常白蛋白尿組（＜30mg/g）、C組微量白蛋白尿組（30～299mg/g）和D組大量白蛋白尿組（≥300mg/g）[4]。所有受試者采用改良的中國MDRD公式進(jìn)行腎小球?yàn)V過率的估算。c-aGFR（ml·min-1·1.73m2）=175×肌酐（mg/dL）-1.234×年齡-0.179×（0.79女性）。注：Scr為Hitachi 7170分析儀檢測血肌酐（mg/dl）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料（見表1）

表1 四組臨床資料的比較（±s） Tab 1 Comparison of clinical characters between four groups（ ±s）

表1 四組臨床資料的比較（±s） Tab 1 Comparison of clinical characters between four groups（ ±s）

四組間患者年齡和病程的比較，* P＞0.05，△ P＞0.05，無顯著差異。

分組例數(shù)（人 ）_年齡（歲） 病程（年）A組30 42.20±6.170 0.00 B組30 45.57±6.345* 7.10±1.788△ C組30 46.80±6.054* 7.37±1.712△ D組30 47.73±5.533* 7.83±1.821△

2.2 c-aGFR與ACR相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

B組與A組相比c-aGFR沒有出現(xiàn)明顯的變化（P＞0.05），C組與A組相比c-aGFR下降，且有顯著變化（P＜0.05），D組與A組相比c-aGFR下降，且有顯著變化（P＜0.05），D組與C組相比c-aGFR下降，且有顯著變化（P＜0.05）。B組與A組相比ACR沒有明顯的變化（P＞0.05），C組與A組相比ACR增高，且有顯著變化（P＜0.05），D組與A組相比ACR增高，且有顯著變化（P＜0.05），D組與C組相比ACR增高，且有顯著變化（P＜0.05）。（見表2）

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表2 四組間 c-aGFR和 ACR數(shù)據(jù)比較（±s）Tab 2 Comparison of c-aGFR and ACR data between the four groups（±s）

表2 四組間 c-aGFR和 ACR數(shù)據(jù)比較（±s）Tab 2 Comparison of c-aGFR and ACR data between the four groups（±s）

B組與A組相比* P＞0.05；C、D組分別與A組相比* P＜0.05；D組與C組相比* P＜0.05。B組與A組相比△ P＞0.05；C、D組分別與A組相比△ P＜0.05；D組與C組相比△ P＜0.05。

分組c-aG FR（ml/min） ACR（mg/g）A組123.1360±14.74538 22.1600±3.72268 B組116.2080±13.21056* 24.8533±4.19967△ C組87.9927±13.26244* 134.6817±5.18486△ D組68.9833±10.72369* 334.7053±5.56599△

2.3 c-aGFR與ACR各組的關(guān)系比較

各組間c-aGFR和ACR都具有負(fù)相關(guān)。A組c-aGFR隨著ACR的增高呈下降的趨勢，P=sig=0.00＜0.05，r=0.962；B組c-aGFR隨著ACR的增高呈下降的趨勢P=sig=0.00＜0.05，r=0.973；C組c-aGFR隨著ACR的增高呈下降的趨勢P=sig=0.00＜0.05，r=0.964；D組c-aGFR隨著ACR的增高呈下降的趨勢P=sig=0.00＜0.05，r=0.951。（見圖1～圖4）

圖1

圖2

圖3

圖4

3.討論

隨著對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的不斷探究，早期預(yù)測糖尿病腎病的指標(biāo)也漸漸地被發(fā)現(xiàn)并在臨床中得到應(yīng)用，目前診斷糖尿病早期腎病的方法多用測定24小時(shí)尿或者過夜時(shí)段尿微量白蛋白排泄率[5]。但是采集24小時(shí)尿或者8小時(shí)尿液過夜時(shí)段標(biāo)本不僅存在著留取麻煩、費(fèi)時(shí)、患者的依從性較差，而且留取的尿液樣本在不同的存儲(chǔ)溫度和時(shí)間都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響、部分尿液樣本易丟失。因此，限制了24h尿微量白蛋白和過夜時(shí)段尿微量白蛋白排泄率在臨床中的應(yīng)用。1989年以來，國外的許多研究表明點(diǎn)時(shí)間（通常取晨尿）ACR可以用來監(jiān)測尿蛋白排泄情況[6]，文獻(xiàn)證實(shí)，ACR為糖尿病腎病初期出現(xiàn)病變的靈敏檢測標(biāo)準(zhǔn)[7]，況且采集一次空腹晨起或隨機(jī)ACR的方式不但操作簡便還快速等特點(diǎn)[8]。目前GFR仍然是國內(nèi)外評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo)，也是腎臟功能分期的主要依據(jù)，它是病情判斷、指導(dǎo)防治、療效觀察、監(jiān)測腎毒性藥物的使用、決策是否進(jìn)入血液透析、腎移植術(shù)后有無并發(fā)癥等的客觀指標(biāo)[9]。在臨床工作中常常會(huì)遇到無論1型還是2型的DM患者，在檢測ACR時(shí)指標(biāo)是在正常范圍的，但是測得的GFR卻已經(jīng)開始有下降的趨勢。這時(shí)倘若應(yīng)用一個(gè)單獨(dú)的檢測指標(biāo)ACR來給糖尿病腎病患者確診，就會(huì)導(dǎo)致一定數(shù)量上的漏診，使許多患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。GFR在臨床中應(yīng)用的越來越多，但在臨床中仍未得到廣泛的使用，主要原因可能為ECT檢測方法價(jià)格較昂貴，許多研究者研發(fā)出了許多直接估算GFR的計(jì)算公式，本研究通過應(yīng)用改良的中國MDRD公式估算腎小球率過濾以及檢測ACR來探討它們?cè)?DN不同階段的診斷價(jià)值，早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期積極干預(yù)治療，可延緩病情進(jìn)展具有重要價(jià)值。由于ACR也會(huì)受到一些其他方面的影響，比方，例如：運(yùn)動(dòng)、血壓、尿路感染等，所以在診斷糖尿病腎病中單獨(dú)采用一個(gè)檢測指標(biāo)是存在一定片面性的，聯(lián)合c-aGFR避免了一定比例的誤診，也能最大程度的提升糖尿病腎病患者的檢出率。由此可見，c-aGFR聯(lián)合ACR已成為診斷糖尿病腎病的必然趨勢，對(duì)臨床診治及評(píng)估預(yù)后有重要的價(jià)值。

綜上所述，腎小球?yàn)V過率聯(lián)合尿微量白蛋白與肌酐比值可以對(duì)糖尿病腎病的早期做出診斷，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期積極干預(yù)治療，可延緩病情進(jìn)展具有重要價(jià)值。有利于DM患者更進(jìn)一步的評(píng)估腎功能，使DM相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。由于老年患者經(jīng)常出現(xiàn)腎功能減退的情況，在老年人用藥前進(jìn)行GFR評(píng)估對(duì)于老年患者應(yīng)用藥物時(shí)也具有很好的指導(dǎo)意義。