劉志，李改，李冰，劉洋

（1.吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132011；2.吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院超聲科，吉林 吉林 132013；3.北華大學基礎醫(yī)學院機能實驗部，吉林 吉林 132021；4.北華大學基礎醫(yī)學院病理生理學教研室，吉林 吉林 132021）

頸動脈硬化影響顱內(nèi)供血，形成血栓后容易造成缺血性腦卒中［1］，頸動脈超聲是評估頸動脈硬化的無侵入性檢查方法。腦卒中患者頸動脈超聲評估血管中經(jīng)常參考頸動脈內(nèi)-中膜厚度 （carotid intima-media thickness，CIMT） 、有無頸動脈斑塊形成和斑塊特點3項指標。本研究分析2011年至2015年489例缺血性腦卒中患者頸動脈超聲資料，探討各亞型腦卒中患者CIMT及斑塊特點。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

選取2011年3月至2015年9月吉林市中心醫(yī)院及吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院缺血性腦卒中發(fā)作入院489例患者為研究組，男288例，女201例，年齡38～82歲，平均 （62.1±20.5） 歲。高血壓病250例 （51.1%） ，糖尿病88例 （17.99%） 。總膽固醇 （4.2±1.5） g/L。納入標準： （1） 出現(xiàn)中風臨床癥狀； （2） CT檢查無腦出血； （3） 均接受頭部MRI DWI序列掃描，明確腦梗死診斷。使用超聲檢查兩側(cè)頸動脈 （頸總動脈、頸動脈球部及頸內(nèi)動脈） 。同期隨機選取上述2所醫(yī)院其他疾病就診的患者500例作為對照組 （泌尿科231例，眼科90例，風濕科50例，消化內(nèi)科49例，其他80例） ，男311例，女189例；年齡38～80歲，平均 （60.8±19.5）歲；高血壓病176例 （35.2%） ，糖尿病60例 （12%） ；總膽固醇 （3.8±1.7） g/L。排除既往腦卒中及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史；2組年齡、性別、病史、總膽固醇比較無統(tǒng)計學差異 （均P ＞ 0.05） 。

研究組根據(jù)TOAST （trial of ORG 10172 in acute stroke treatment） 分型方法［2］，由2名以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師綜合影像學檢查結(jié)果與臨床癥狀進行獨立評估并分型。入組患者均為發(fā)病24 h內(nèi)的急性期缺血性腦卒中患者，發(fā)病24 h內(nèi)接受影像及超聲血管評估。分組標準：大動脈粥樣硬化型腦梗死 （atherothrombotic infarction，AI） 組，患者有同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄＞30%，或?qū)?cè)頸內(nèi)或頸外動脈狹窄＞50%；或者主動脈弓處斑塊＞4 mm；腔隙性腦梗死 （lacuna infarction，LI） 組，頭部MRI檢查梗死灶＜15 mm并伴有臨床癥狀；心源性腦梗死 （cardioembolic infarction，CI） 組，符合2018美國心臟協(xié)會中風分會標準［1］，3周內(nèi)有過三尖瓣狹窄病史或心肌缺血病史；左心房壁有贅生物、室壁瘤、心房纖顫；心內(nèi)膜炎或心臟腫瘤；滿足以上1項及以上患者；除外同時有多重危險因素 （既有大動脈粥樣硬化又有房顫） 者。其中AI組204 例，LI組230例，CI組55 例。

1.2 超聲檢查

采用GE Logiq7型彩色超聲儀，線陣與凸陣探頭聯(lián)合應用。患者仰臥位，從頸根部向上連續(xù)掃查雙側(cè)頸總動脈、頸動脈球部及頸內(nèi)動脈的橫斷面和縱斷面，觀察CIMT是否增厚 （數(shù)據(jù)采用兩側(cè)頸動脈測量值的平均值） 、有無動脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊部位及是否侵入內(nèi)-中膜。觀察多普勒血流頻譜，取樣框置于管腔中央，聲束與血管平行，聲束線與血流方向夾角 ≤60°，測量各條血管血流速度、阻力指數(shù)或搏動指數(shù)［3］。 頸動脈粥樣硬化判定標準：（1） 內(nèi)-中膜厚度 （intima-media thickness，IMT） 無增厚 （IMT ＜ 1.0 mm） ，增厚 （1.0 mm ≤ IMT ＜1.5 mm） ；（2） 斑塊表面的纖維帽至血管外膜前緣的垂直距離≥1.5 mm判定為斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料檢驗采用方差分析，計數(shù)資料檢驗采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組CIMT以及各部位IMT增厚的發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，研究組頸總動脈、頸動脈球部及頸內(nèi)動脈IMT增厚發(fā)生率均顯著高于對照組 （χ2分別為8.48、17.12、19.3，P 分別為0.03、0.01、0.01） ，見表1。AI組、LI組、CI組CIMT分別為 （0.95±0.15） 、 （0.93±0.15）、（0.87±0.10） mm，顯著高于對照組［ （0.71±0.10） mm］，差異均有統(tǒng)計學意義 （均P ＜ 0.05） 。

2.2 研究組各亞型患者不同部位斑塊發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，研究組頸動脈斑塊總發(fā)生率為97.1%。AI組和LI組頸動脈斑塊發(fā)生率顯著高于CI組 （χ2分別為20.19、8.43；P 分別為 ＜ 0.001、0.007） ；頸總動脈、 頸動脈球部以及頸內(nèi)動脈斑塊發(fā)生率LI組（χ2分別為18.3 、22.13、18.78；P 分別為0.006、 ＜ 0.001、0.008） 和AI組（χ2分 別 為43.25、27.21、32.65；均P ＜0.001） 均顯著高于CI組，見表2。

表1 2組頸總動脈、頸動脈球部及頸內(nèi)動脈IMT發(fā)生率比較［n （%） ］Tab.1 Comparison of the incidence rates of intima-media thickness thickening of the test and control groups［n （%） ］

2.3 研究組各亞型患者頸動脈斑塊超聲特征比較

結(jié)果顯示，各亞型患者單發(fā)斑塊發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異 （χ2=2.50，P = 0.07） 。AI組和LI組多發(fā)斑塊發(fā)生率顯著高于CI組 （χ2值分別為8.54、7.84；均P ＜ 0.001） ，而AI組與LI組比較未見統(tǒng)計學差異 （χ2=3.47，P = 0.10） 。易損斑塊發(fā)生率AI組LI組顯著高于CI組 （χ2值分別為6.80、6.21；P 分別為0.03、0.04） ，而AI組與LI組之間未見統(tǒng)計學差異（χ2=4.32，P =0.09） 。見表3。

3 討論

腦卒中致殘率高，缺血性腦卒中超過80%，極大影響患者正常生活［3］。臨床上AI為缺血性腦卒中最常見的病理類型，缺血性腦卒中的亞型決定了臨床治療方案及預后［4］。動脈粥樣硬化是大動脈內(nèi)層經(jīng)過長期進展的慢性、退化性炎癥性疾病過程［5］，主要發(fā)生在直徑＞4 mm的大動脈和中動脈。IMT增厚是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，研究組CIMT顯著高于對照組，同時研究組各亞型患者IMT增厚的發(fā)生率也顯著高于對照組 （均P ＜ 0.05） ，提示動脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的病理基礎，這與以往研究［6］結(jié)果一致 。

表2 研究組各亞型患者不同部位斑塊發(fā)生率比較［n （%） ］Tab.2 Comparison of incidence rates of carotid artery plaques according to patient subtype in the test group［n （%） ］

表3 研究組各亞型患者頸動脈斑塊超聲特征比較［n （%） ］Tab.3 Comparison of carotid artery plaque morphology according to patient subtype in the test group［n （%） ］

本研究結(jié)果顯示LI組和AI組頸動脈斑塊發(fā)生率均在50%左右，各部位斑塊發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P ＞ 0.05） ；在斑塊特征上，AI組與LI組均存在多發(fā)斑塊及不規(guī)則斑塊 （P ＞ 0.05） 。LI型起病癥狀較輕，通常與短暫性缺血發(fā)作 （transient ischemic attack，TIA） 一同定義為輕型卒中，以往研究［7］均提示輕型卒中在急性缺血性腦卒中占有巨大的比例。本研究結(jié)果顯示LI型患者中約半數(shù)存在大血管病變，預示著較高的短期復發(fā)風險及進展風險。BOULON 等［8-9］研究結(jié)果均顯示輕型卒中具有較高的復發(fā)率及進展率，與本研究結(jié)果一致，提示LI與AI患者在發(fā)病早期應高度重視，LI患者選擇性溶栓治療可能會降低復發(fā)及進展風險，但需要進一步研究確定。本研究結(jié)果顯示，3種亞型患者IMT無統(tǒng)計學差異，而動脈硬化斑塊特點上看，AI、LI患者均以多發(fā)及不規(guī)則斑塊為主，與CI患者比較有統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05） ，因此可以作為AI/LI與CI鑒別診斷的參考條件。

綜上所述，動脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的病理基礎，AI與LI患者發(fā)病早期應高度關(guān)注。頸動脈超聲檢查作為無創(chuàng)性方法有助于高風險LI患者早期診斷、AI/LI與CI鑒別診斷。由于研究方法存在局限性，納入觀察的患者每次發(fā)病機制可能不同，有待于今后進一步分析。