林元強(qiáng) 劉世軍 羅 強(qiáng) 王 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肝腎囊腫是臨床常見的肝臟和腎臟良性疾病，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)脅部、背部間歇性脹痛，偶見胃腸道癥狀，部分可于腎區(qū)或腹部觸及包塊〔1〕。肝腎囊腫的治療以手術(shù)為主，但既往的開放式手術(shù)對(duì)患者身體損傷較大〔2〕。隨著超聲介入的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝腎囊腫抽液固化治療已經(jīng)成為臨床上常用的治療手段〔3〕。無水乙醇和聚桂醇是臨床常用的固化藥物，本文主要觀察兩種藥物對(duì)中老年肝腎囊腫患者治療的影響。

1 資料與方法

1.1患者選擇 選擇2016年1月至2017年12月進(jìn)行肝腎囊腫治療的中老年患者324例進(jìn)行臨床研究?；颊呔ㄟ^超聲和(或)超聲造影、CT等影像學(xué)檢查確定診斷。根據(jù)來診時(shí)間排序，序列號(hào)為單號(hào)患者作為觀察組(162例)，其中男91例，女71例，年齡50～73〔平均(62.37±8.82)〕歲。肝囊腫103例，腎囊腫59例，囊腫直徑5.0～17.6〔平均(7.33±2.52)〕cm。序列號(hào)為雙號(hào)患者作為對(duì)照組(162例)，其中男88例，女74例，年齡50～75〔平均(63.42±9.97)〕歲。肝囊腫98例，腎囊腫64例，囊腫直徑5.0～15.3〔平均(7.14±3.33)〕cm。兩組性別、年齡、囊腫直徑、囊腫部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究并予以批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)經(jīng)影像學(xué)診斷確診為單純性肝腎囊腫者。(2)有腰腹部疼痛，伴隨腹脹等臨床癥狀者。(3)拒絕外科手術(shù)者。(4)單發(fā)性囊腫直徑≥5 cm，多發(fā)性囊腫至少有一個(gè)囊腫直徑≥5 cm。(5)意識(shí)清晰，能夠配合治療者。(6)凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)正常者。(7)血壓在150/95 mmHg以下的患者。(8)空腹血糖在7.0 mmol/L以下的患者。(9)對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：(1)多囊肝、多囊腎患者。(2)合并其他肝、腎疾病的患者。(3)乙醇、聚桂醇過敏者。(4)肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥患者。(5)交通性囊腫患者。(6)合并心、肺、腦等臟器功能嚴(yán)重不全者。(7)合并血液、免疫、腫瘤等全身性疾病者。(8)凝血機(jī)制較差，且經(jīng)治療無法改善者。(9)有抑郁、狂躁等精神類疾病病史的患者。(10)咳嗽、氣喘及穿刺過程中不能配合屏氣的患者。(11)囊腫位置特殊，無法在超聲引導(dǎo)下確定安全穿刺路徑的患者。(12)依從性差，不能配合治療的患者。

1.2方法

1.2.1研究方法 所有患者行超聲介入治療。使用中國Mindray DC-8 EXP型彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲介入治療，探頭為SC5-1E型凸陣探頭，頻率為1～5 MHz，BD Angiocath 16G 133 mm OTC針，無菌探頭套。術(shù)前4 h禁食水，訓(xùn)練患者進(jìn)行呼吸配合，對(duì)于精神高度緊張患者可給予適量鎮(zhèn)靜藥物。首先對(duì)目標(biāo)囊腫的左右徑、上下徑、前后徑進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算出囊腫容積，再次確認(rèn)囊腫位置選擇合適體位，在體表進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下選擇距離體表近，且能夠避開胸膜、腸管、重要血管和臟器的路徑為穿刺路徑。徒手穿刺，實(shí)時(shí)顯示針尖達(dá)到囊腫中央偏后1/2～1/3為佳，退出針芯，抽取適量囊液，進(jìn)行囊液蛋白試驗(yàn)，確定為囊液。并常規(guī)行脫落細(xì)胞送檢。觀察組：使用Monfreus法，按照藥液與空氣1∶4的比例將聚桂醇制成泡沫狀硬化劑。對(duì)于囊腫直徑≤6.0 cm注入100 mg，直徑>6.0 cm注入200 mg。注入20 min后囑患者小幅度進(jìn)行側(cè)動(dòng)體位活動(dòng)，以便使聚桂醇與囊壁充分接觸。對(duì)照組：根據(jù)囊腔容積注入無水乙醇，通常無水乙醇量不超過抽出囊液量的3/4，反復(fù)進(jìn)行多次沖洗，最后保留無水乙醇在囊腔內(nèi)5 min，然后抽出乙醇。兩組患者進(jìn)行固化治療后，迅速拔出穿刺針，局部加壓包扎，保持穿刺體位20 min不動(dòng)，對(duì)患者生命體征進(jìn)行4～6 h監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行處理。

1.2.2分析指標(biāo)

1.2.2.1觀察兩組患者臨床療效 兩組患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)行超聲等影像學(xué)檢查，觀察患者囊腫體積，并進(jìn)行療效判斷，比較兩組患者療效情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：囊腫完全消失或基本消失，囊腔直徑<0.5 cm；顯效：囊腫體積較治療前縮小超過2/3，但囊腔直徑>0.5 cm；有效：囊腫體積較治療前縮小超過1/3，但不足2/3。無效：囊腫體積較治療前無明顯變化或縮小不足1/3?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.2.2.2兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察兩組患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹腹痛、出血、惡心嘔吐、醉酒樣反應(yīng)等不良反應(yīng)，并進(jìn)行比較。

1.2.2.3兩組患者術(shù)后肝腎功能變化比較 對(duì)于肝囊腫和腎囊腫的患者于治療前、術(shù)后1 w、術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行肝腎功能檢查，肝功能檢查包括總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、膽堿酯酶(CHE)。腎功能檢查包括血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。

1.3數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=162〕

2.2兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。所有患者不良反應(yīng)均較輕微，對(duì)癥處理后均消失，未影響患者出院。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=162〕

2.3兩組肝囊腫患者治療前后肝功能比較 兩組治療前TBil、ALT、AST、ALP、CHE差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1 w，對(duì)照組ALT、AST水平明顯高于觀察組(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個(gè)月兩組上述指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從組內(nèi)變化來看，兩組治療后1 w、治療后6個(gè)月TBil水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ALP、CHE水平兩組治療后1 w與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后6個(gè)月與治療前相比ALP明顯降低，CHE明顯升高(P<0.05)，AST、ALT水平觀察組治療前、治療后1 w、治療后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組治療后1 w明顯升高(P<0.05)，治療后6個(gè)月與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組腎囊腫患者治療前后腎功能比較 兩組治療前、治療后1 w和治療后6個(gè)月組內(nèi)及組間比較BUN、Scr水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組肝囊腫患者治療前后肝功能比較

與同組治療前比較：1)P<0.05

表4 兩組腎囊腫患者治療前后腎功能比較

3 討 論

作為臨床上最為常見的良性腫物，囊腫幾乎可以生長(zhǎng)在人體的各種組織中，無論是人體表面還是內(nèi)臟之中，均有囊腫發(fā)病記錄〔6〕。囊腫病因尚未明確，大多數(shù)患者是先天性遺傳因素所導(dǎo)致，如染色體疾病或先天發(fā)育異常，而囊腫的后天發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。囊腫以突出表面的圓形為主要形態(tài)，其邊緣光滑，外有囊壁包裹，活動(dòng)性好，較少與周圍組織發(fā)生粘連〔7〕。囊腫的內(nèi)部為囊液，通常為局限性生長(zhǎng)，不引發(fā)臨床癥狀。但是少數(shù)患者囊腫逐漸增大，對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫，則可引發(fā)臨床癥狀。肝囊腫和腎囊腫是發(fā)病率最高的囊腫，肝囊腫如果過于巨大，一旦發(fā)生破裂，則可能導(dǎo)致急性出血，如果囊腫內(nèi)部發(fā)生感染或出血，則可能引發(fā)阻塞性黃疸〔8,9〕。腎囊腫過大可能會(huì)壓迫腎臟，導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀〔10〕。對(duì)于此種患者，則需要手術(shù)治療。由于囊腫的體積與年齡成正相關(guān)，因此中老年肝腎囊腫患者出現(xiàn)的臨床癥狀較多，需要治療。但是這部分患者往往基礎(chǔ)性疾病較多，身體狀態(tài)不佳，不能耐受常規(guī)的開放式手術(shù)〔11〕。

早期的囊腫介入治療只是用穿刺針將囊腫液抽出，但是這種方式無法將囊腫進(jìn)行根治，具有極高的復(fù)發(fā)率28.6%～97.6%〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)單純的囊液抽出后，分泌液體的上皮細(xì)胞并沒有被破壞，因此在穿刺后液體繼續(xù)分泌，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。為了解決這一問題，囊腫介入治療進(jìn)行了改善，在囊內(nèi)注入硬化劑，以此破壞上皮細(xì)胞，抑制囊液分泌，達(dá)到治愈囊腫的目的〔12〕。硬化劑的選擇成為治療的關(guān)鍵，既要達(dá)到治療目的，又要減少副作用。無水乙醇是應(yīng)用最早也是應(yīng)用最多的硬化劑，但是無水乙醇所引起的低熱、過敏和醉酒樣反應(yīng)等不良反應(yīng)影響患者治療〔13〕。

聚桂醇是以羥基聚乙氧基十二烷和乙醇為主的混合物，二者的體積比為19∶1。羥基聚乙氧基十二烷有很強(qiáng)的起泡性，是一種具有表面活性的化合物，而乙醇的乳化作用能夠減少泡沫的發(fā)生〔14〕。除了這兩種主要成分外，聚桂醇還含有少量的磷酸氫二鈉、磷酸二氫鉀。聚桂醇具有從細(xì)胞中析出細(xì)胞蛋白質(zhì)的作用，從而對(duì)囊壁的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行破壞，使上皮細(xì)胞永久壞死，不再分泌囊液，起到根治作用〔15〕。

本研究說明聚桂醇和無水乙醇在對(duì)肝腎囊腫治療的有效率方面的臨床療效相近。從副作用上看聚桂醇的安全性明顯優(yōu)于無水乙醇，作為硬化劑能夠明顯減少不良反應(yīng)，從對(duì)患者肝腎功能影響上看，無水乙醇和聚桂醇對(duì)TBil、ALT、ALP、CHE水平變化并無影響，其中ALT、ALP、CHE水平在隨訪6個(gè)月后明顯降低，是由于解除囊腫對(duì)肝臟的影響，從而使肝臟功能得到恢復(fù)。無水乙醇對(duì)患者ALT、AST水平有一定刺激，這是由于藥物在肝臟代謝所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，而聚桂醇則無此變化，說明聚桂醇較無水乙醇安全性更好。腎囊腫對(duì)患者腎功能無明顯影響，而兩種固化劑也對(duì)腎臟功能無明顯影響，具有很好的腎臟安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下應(yīng)用聚桂醇抽吸固化治療中老年肝腎囊腫的效果與無水乙醇無明顯差別，但是使用聚桂醇對(duì)患者的不良反應(yīng)低，短期內(nèi)對(duì)患者肝腎功能影響小，因此具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。