王翠寶 魏南服 余亞丁 劉 風(fēng)

(廈門市第五醫(yī)院，福建 廈門 361101)

肱骨骨折是因間接暴力或直接暴力而致的肱骨干、肱骨外科頸、肱骨髁上等部位骨結(jié)構(gòu)部分或完全破壞，患者主要表現(xiàn)出局部性壓痛、疼痛、瘀斑、腫脹和活動(dòng)障礙〔1〕。老年人群多合并骨質(zhì)疏松，骨脆性增加，遭受突然外力多發(fā)骨折，骨折率較高，肱骨近端骨折在四肢骨骼骨質(zhì)疏松性骨折中發(fā)生率僅次于股骨近端骨折和柯氏骨折〔2〕。臨床中主要通過切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)還原骨折端正常解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折部位恢復(fù)，以對(duì)肱骨骨折患者進(jìn)行治療〔3〕。術(shù)中多采用鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，但尺側(cè)阻滯不全發(fā)生率較高，麻醉過程中需要給予藥物以達(dá)到較好的麻醉效果，降低手術(shù)安全隱患〔4〕。臨床中目前常用阿片類藥物型神經(jīng)阻滯，但由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果與副作用與其劑量有一定相關(guān)性，因而考慮可將阿片類藥物與其他藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)麻醉效果，降低副作用發(fā)生率〔5〕。納洛酮屬阿片受體拮抗藥物，能夠競爭性拮抗各類阿片受體，生效迅速，具有較好的鎮(zhèn)痛作用〔6〕。因而本研究對(duì)單純使用羅哌卡因與羅哌卡因聯(lián)合小劑量納洛酮在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方案在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1～10月廈門市第五醫(yī)院收治的94例老年肱骨骨折患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=47)和觀察組(n=47)。觀察組男26例，女21例。年齡65～87〔平均(75.28±5.32)〕歲；24例橫行骨折，23例楔形骨折；26例車禍傷，17例高處墜落傷，4例重物壓砸傷；對(duì)照組男28例，女19例。年齡65～85〔平均(74.13±5.04)〕歲;21例橫行骨折，26例楔形骨折。22例車禍傷，19例高處墜落傷，6例重物壓砸傷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為肱骨骨折；②年齡≥65歲；③符合外科手術(shù)指征；④自愿參加本研究并已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②長期服用阿片類藥物；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙；④嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.2方法 兩組均行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，對(duì)照組給予羅哌卡因，觀察組給予羅哌卡因聯(lián)合小劑量納洛酮?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、血壓、氧飽和度等指標(biāo)，以4 L/min的速率給予面罩吸氧，健側(cè)肘正中靜脈刺入留置針，使用肝素帽封堵，以便采集血液樣本。阻滯開始前10 min靜脈輸注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H10980026)，采取去枕平臥位，向非術(shù)側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，便攜式二維超聲儀線陣探頭在鎖骨中點(diǎn)上方約1.5 cm位置滑動(dòng)，以采集臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、第一肋骨的最佳橫斷面聲像。擬穿刺點(diǎn)輸注2～3 ml的2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20059049)行局部麻醉，刺入20G穿刺針，沿探頭縱軸采用平面內(nèi)技術(shù)前進(jìn)，避免觸及神經(jīng)。進(jìn)針至神經(jīng)集群平面后回抽無血，則輸注30 ml藥物。①對(duì)照組藥物：1%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20140763)10 ml+10 ml生理鹽水；②觀察組藥物：1%羅哌卡因10 ml+10 μg納洛酮(生產(chǎn)廠家：山東新華制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20054907)1 ml+9 ml生理鹽水。神經(jīng)束因輸注藥物而散開后在周圍形成“暈圈征‘，若部分神經(jīng)未浸潤則進(jìn)針至該神經(jīng)周圍輸注藥物，直至藥物將所有神經(jīng)浸潤。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組阻滯效果、術(shù)后2 d內(nèi)VAS評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。①阻滯效果：記錄并比較兩組感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間；②VAS評(píng)分：在白紙上畫一10 cm線段，均分為10段，由左至右依次為0～10，0表示無痛，10表示最痛，讓患者選擇其疼痛程度；③不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄并比較兩組排氣時(shí)間、排便時(shí)間、惡心/嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組阻滯效果比較 兩組感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均顯著長于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后2 d內(nèi)VAS評(píng)分比較 術(shù)后6 h、12 h、18 h和24 h觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后地佐辛首次使用時(shí)間明顯長于對(duì)照組，24 h地佐辛用量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后惡心/嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，且排氣時(shí)間和排便時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后2 d內(nèi)VAS評(píng)分比較

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%)，n=47〕

3 討 論

近年來隨著我國工業(yè)和交通的發(fā)展，人口老齡化程度的加深，各類骨折發(fā)病率逐年升高，給患者帶來較大的痛苦。臨床中將手術(shù)復(fù)位固定作為治療骨折的主要手段，術(shù)中多采用鎖骨上臂神經(jīng)阻滯方案對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛〔7〕。臂叢神經(jīng)由頸部到腋窩均由椎前筋膜包繞，理論上在此筋膜內(nèi)注入一定量的局部麻醉藥物可以起到麻醉、鎮(zhèn)痛的作用，但臂叢神經(jīng)中臂叢鞘呈現(xiàn)出多腔結(jié)構(gòu)，臂叢外圍存在由結(jié)締組織圍成的薄鞘，影響麻醉藥物的擴(kuò)散〔8〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)G蛋白耦聯(lián)阿片受體在神經(jīng)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中分布廣泛，且存在雙重效應(yīng)模式，因此可抑制G蛋白耦聯(lián)阿片受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛效應(yīng)〔9〕。近年來低劑量納洛酮復(fù)合阿片受體激動(dòng)劑經(jīng)椎管內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥在臨床中發(fā)揮了較佳的鎮(zhèn)痛作用，因此本研究中考慮小劑量納洛酮可能能夠上調(diào)阿片受體密度和親和力，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放。本研究對(duì)單純使用羅哌卡因與羅哌卡因聯(lián)合小劑量納洛酮在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方案在肱骨骨折老年患者中的麻醉效果進(jìn)行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明納洛酮鞘內(nèi)應(yīng)用不僅不會(huì)產(chǎn)生脊髓毒性，還能夠改善損傷脊髓預(yù)后，且臨床中阿片受體激動(dòng)劑與納洛酮聯(lián)合使用可減輕惡心嘔吐等不良反應(yīng)〔10〕，因而本研究中認(rèn)為納洛酮應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯中具有較佳的安全性。本研究結(jié)果顯示，低劑量納洛酮與羅哌卡因聯(lián)合使用能夠有效延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，延長術(shù)后地佐辛首次使用時(shí)間，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。這是由于小劑量納洛酮能夠特異性阻斷G蛋白耦聯(lián)阿片受體的興奮作用，抑制信號(hào)傳導(dǎo)和鈣通道，幫助開放鉀通道，促進(jìn)細(xì)胞膜超極化，降低遞質(zhì)的釋放量，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用〔11〕。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥物，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道來阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)和興奮，1%的羅哌卡因具有較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用〔12〕。本研究中觀察組患者將1%的羅哌卡因與小劑量納洛酮聯(lián)合使用，由于小劑量納洛酮能夠選擇性阻斷興奮性阿片受體而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，這是由于小劑量納洛酮可以將羅哌卡因從受體中置換出來，進(jìn)而增強(qiáng)因疼痛刺激而釋放的內(nèi)源性阿片肽的鎮(zhèn)痛作用，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果〔13〕。當(dāng)機(jī)體抑制性G蛋白被激活時(shí)，疼痛作用被抑制，當(dāng)激動(dòng)型G蛋白被激活時(shí)，痛覺敏感化，因此小劑量納洛酮能夠通過細(xì)絲蛋白A對(duì)G蛋白耦聯(lián)阿片受體產(chǎn)生作用，阻斷其興奮，進(jìn)而增強(qiáng)阿片類藥物作用，二者聯(lián)合使用可發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用〔14〕。但部分學(xué)者〔15〕認(rèn)為由于納洛酮對(duì)疼痛的作用機(jī)制呈現(xiàn)出雙階段劑量依賴性，大劑量致痛，小劑量鎮(zhèn)痛，因而臨床中應(yīng)適當(dāng)選擇納洛酮的用量，臨床中認(rèn)定100 ng為納洛酮鎮(zhèn)痛首選劑量，但本研究考慮所用國產(chǎn)納洛酮藥劑純度相對(duì)較低而估算出所需劑量，因此臨床使用時(shí)也依據(jù)實(shí)際情況選擇納洛酮?jiǎng)┝?，以達(dá)到較佳的麻醉和鎮(zhèn)痛效果。