鐘國英 林 江 杜 飛 吾曼莉

(遵義市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

社區(qū)獲得性肺炎是在醫(yī)院外發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥，老年人群由于機體臟器功能的退化，免疫功能下降，成為社區(qū)獲得性肺炎的高發(fā)人群〔1〕。趙爽等〔2〕調(diào)查顯示，肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等多種細菌均是引起社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌。同時，肺炎支原體等非典型病原體引起的社區(qū)獲得性肺炎有上升的趨勢，致使本病的臨床治療日益復(fù)雜〔3〕。莫西沙星是新一代氟喹諾酮抗生素，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及肺炎支原體等非典型病原體均有較好的殺滅效果〔4〕。本研究擬分析莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年1月收治的老年社區(qū)獲得性肺炎患者176例，隨機分為A組和B組，各88例。A組男46例，女42例，年齡60～83〔平均(71.19±6.05)〕歲，病程2～6〔平均(3.51±1.08)〕d，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～29〔平均(24.71±2.08)〕kg/m2；B組男41例，女47例，年齡60～81〔平均(70.81±5.64)〕歲，病程2～7〔平均(3.49±1.17)〕d，BMI 21～29〔平均(24.85±2.14)〕kg/m2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》〔5〕進行診斷。根據(jù)患者的臨床癥狀，結(jié)合胸片、肺部CT檢查等臨床資料，確診為社區(qū)獲得性肺炎。排除肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他肺部器質(zhì)性病變者、呼吸道真菌感染等其他感染性疾病者、合并自身免疫性疾病、長期服用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者、合并肝腎功能衰竭等其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者、對本研究所用藥物過敏者。

1.3治療方案 兩組患者均采用氨溴索注射液化痰止咳，有喘促癥狀的患者給予二羥丙茶堿平喘，高熱患者給予退熱處理，同時給予補液支持治療，調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡。A組采用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(Bayer Schering Pharma AG生產(chǎn))靜脈滴注，每次0.4 g，每天1次。B組采用左氧氟沙星氯化鈉注射液(第一三共制藥(北京)有限公司生產(chǎn))靜脈滴注，每次0.5 g，每天1次。兩組患者均連續(xù)治療7 d，治療期間不使用其他抗生素。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔6〕評價臨床療效。痊愈：患者癥狀、體征消失，實驗室及病原學(xué)檢查結(jié)果均恢復(fù)正常；顯效：患者癥狀、體征、實驗室及病原學(xué)檢查中有一項仍未恢復(fù)正常；有效：患者癥狀、體征、實驗室及病原學(xué)檢查中，改善項目<3項；無效：治療72 h后，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) 對比兩組臨床療效；兩組治療前后均采集痰標(biāo)本和血標(biāo)本行病原學(xué)檢測，對比兩組病原學(xué)檢測結(jié)果及細菌清除情況；根據(jù)A組的治療結(jié)果，將治療有效的患者分為有效組，治療無效的患者分為無效組。對比有效組和無效組各項臨床資料(年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、是否有吸煙史、是否長期臥床、是否誤吸、是否為多葉肺炎、白細胞計數(shù)水平、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、血肌酐水平)，并通過多因素Logistic回歸分析影響莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效的危險因素。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1A組和B組臨床療效比較 A組痊愈率、總有效率均顯著高于B組(χ2=4.503,5.201;P=0.034,0.023)，見表1。

表1 A組和B組臨床療效比較〔n(%),n=88〕

2.2A組和B組病原學(xué)檢測結(jié)果分析及細菌清除率比較 A組檢出致病菌50株(56.82%)，其中流感嗜血桿菌14株，卡他莫拉菌14株，肺炎鏈球菌11株，葡萄球菌7株及肺炎克雷伯菌4株。B組檢出致病菌57株(64.77%)，其中流感嗜血桿菌17株，卡他莫拉菌15株，肺炎鏈球菌11株，葡萄球菌10株以及肺炎克雷伯菌4株。兩組病原菌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.168，P=0.280)。A組流感嗜血桿菌的清除率、總清除率均顯著高于B組(均P<0.05)，見表2。

2.3有效組和無效組各項資料比較 無效組年齡、基礎(chǔ)疾病>1種比例、多葉肺炎比例、血紅蛋白水平、白蛋白水平及血肌酐水平均顯著高于有效組(均P<0.05)，見表3。

表2 A組和B組細菌清除率比較〔n(%),n=88〕

表3 有效組和無效組各項資料比較

2.4多因素Logistic回歸分析 年齡、基礎(chǔ)疾病>1種、多葉肺炎均是影響莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效的危險因素(均P<0.05)，見表4。

表4 影響莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年研究顯示，相對于左氧氟沙星，莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效更優(yōu)，具有更高的細菌清除率及更低的不良反應(yīng)發(fā)生率〔7〕。老年人群尤其是合并有慢性阻塞性肺疾病等呼吸道慢性基礎(chǔ)疾病者，發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎后病情容易迅速惡化，發(fā)展為重癥患者而危及生命〔8，9〕。治療社區(qū)獲得性肺炎選擇抗菌譜廣、細菌清除率高的抗生素有利于取得更好的療效。莫西沙星對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及支原體、衣原體等非典型病原體均有較好的清除效果〔10〕。本研究結(jié)果說明莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的細菌清除率更高，臨床療效更好。

在呼吸道感染性疾病的治療中，除了細菌清除率外，臨床癥狀、體征等指標(biāo)均可用于評價臨床療效。細菌清除率高并不能完全決定臨床療效的良好，說明除了抗生素的抑菌、殺菌效果外，還有多種因素影響呼吸道感染性疾病的治療效果。肖學(xué)平等〔11〕研究證實，基礎(chǔ)疾病、反流、誤吸、痰液引流不暢等多種非感染性因素均可影響肺炎的治療效果。魏莉等〔12〕研究顯示，改善重癥肺炎及免疫功能可提高其治療效果及預(yù)后。隨著增齡老年社區(qū)獲得性肺炎患者呼吸道免疫功能、纖毛運動能力、呼吸道彈性等均不斷下降，導(dǎo)致痰液在呼吸道內(nèi)積聚，為致病菌的繁殖創(chuàng)造有利的條件，同時也影響抗生素在呼吸道內(nèi)擴散，形成有效血藥濃度，影響抗菌效果〔13，14〕。臨床研究也證實，通過稀釋痰液，促進痰液排出可以顯著提高抗生素的抗菌效果〔15〕。老年人群消化功能的下降，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，繼而影響免疫功能，更容易發(fā)生感染性疾病，且免疫功能低下也會影響抗生素的治療效果，不利于機體對致病菌的清除〔16〕。林業(yè)群等〔17〕研究也證實，老年社區(qū)獲得性肺炎患者存在體液免疫功能紊亂的狀態(tài)，可出現(xiàn)免疫球蛋白(Ig)G水平的顯著下降。李永強〔18〕研究顯示，社區(qū)獲得性肺炎患者免疫功能的改善，可有效提高患者的肺功能，提高其臨床治療效果。老年患者各種基礎(chǔ)疾病也會影響社區(qū)獲得性肺炎的治療效果，其中合并肝腎功能損傷的患者可影響莫西沙星在體內(nèi)的代謝，影響抗菌效果，同時也可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外，合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，多種藥物可能存在相互作用，這也會影響抗菌藥物的效果。多葉肺炎由于病變范圍較大，對患者呼吸功能的影響大，往往病情更重，抗菌治療效果不理想，同時，多葉肺炎的炎癥浸潤范圍大，臨床治療中炎癥滲出的吸收緩慢，治療周期也顯著延長。宋艷麗等〔19〕研究也證實，多葉肺炎是老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后不良的危險因素。馬曉蓉等〔20〕研究也顯示，肺炎面積擴大可顯著增加老年社區(qū)獲得性肺炎患者的病死率?？傊?，莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎臨床療效和細菌清除率顯著優(yōu)于左氧氟沙星。年齡、合并多種基礎(chǔ)疾病及多葉肺炎是影響莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效的危險因素。