吳曉琴 劉曉嶺 于志強(qiáng) 鐘潔瑜 郝 璐 胡 慧 崔軍威 劉 軍 程 苒 孫德勝 韋 偉

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣東 深圳 518036)

前哨淋巴結(jié)(SLN)指最先接受來(lái)自腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，解剖學(xué)上指最先接受某器官或組織淋巴引流的第一站淋巴結(jié)〔1〕。在乳腺癌患者中，前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)是評(píng)估腫瘤分期、預(yù)后的一個(gè)重要組成部分。對(duì)于乳腺癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率可達(dá)90.5%；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率為53.6%〔2，3〕。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)途徑是腋窩淋巴轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生率為79.4%〔4〕。超聲造影對(duì)SLN識(shí)別的正確率為97.03%，對(duì)于SLN是否轉(zhuǎn)移的鑒定準(zhǔn)確率為85.2%，充分證明超聲造影技術(shù)對(duì)于SLN定位、定性診斷的可行性〔5〕。超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是評(píng)價(jià)SLN轉(zhuǎn)移的新興研究方法，它可在造影引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)觀(guān)察淋巴管走形，捕捉第一個(gè)增強(qiáng)淋巴結(jié)即為SLN進(jìn)行細(xì)針穿刺，獲取病理結(jié)果。該方法定位準(zhǔn)確，方法簡(jiǎn)練，費(fèi)用低，無(wú)輻射，創(chuàng)傷小，耐受性好。本文探討術(shù)前超聲造影聯(lián)合FNAC診斷乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年7月北京大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科經(jīng)病理確診為乳腺癌的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲造影提示為4級(jí)以上惡性腫瘤者；②在醫(yī)生建議下自愿行乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳房的乳腺癌根治術(shù)或全乳房切除術(shù)者；③乳腺或腋窩未接受過(guò)放療或化療者;④腋窩淋巴結(jié)未進(jìn)行過(guò)活檢者；⑤非妊娠期或哺乳期；⑥既往未行乳腺或腋窩交大手術(shù)而破壞此區(qū)域的淋巴回流者。共納入63例進(jìn)行最終分析?；颊呔腥橄侔└牧几涡g(shù)、保留乳房的乳腺癌根治術(shù)或全乳房切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用染料法或聯(lián)合法探測(cè)SLN，切除腋窩SLN送術(shù)中冰凍及常規(guī)病理檢查，根據(jù)常規(guī)病理檢查結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組。患者術(shù)前均接受局部淋巴結(jié)超聲造影聯(lián)合FNAC檢查，并簽署檢查知情同意書(shū)。醫(yī)院倫理委員審核批準(zhǔn)該項(xiàng)研究，藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)本研究中六氟化硫微泡的應(yīng)用。

1.2研究方法

1.2.1儀器與材料 超聲診斷儀采用百勝M(fèi)ylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，配有對(duì)比脈沖序列造影成像技術(shù)。使用頻率10 MHz的線(xiàn)陣探頭，造影時(shí)儀器的調(diào)節(jié)和參數(shù)的設(shè)定，包括機(jī)械指數(shù)、增益、動(dòng)態(tài)范圍、發(fā)射聚焦、深度等，在每次造影過(guò)程中均保持不變。動(dòng)態(tài)造影圖像采集儲(chǔ)存于超聲儀器硬盤(pán)中。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑SonoVue，配置前為白色凍干粉末。細(xì)針穿刺抽吸采用22G或更細(xì)的穿刺針，或采用7號(hào)針頭，5 ml注射器1～2支。麻醉采用皮膚及皮下局部麻醉，麻醉藥常用2%利多卡因注射液。

1.2.2常規(guī)超聲檢查 先對(duì)患者實(shí)施常規(guī)腋窩超聲檢查，觀(guān)察腋窩淋巴結(jié)情況，記錄淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、皮髓質(zhì)情況。

1.2.3超聲造影 在乳暈外上象限處皮下行2%利多卡因局部麻醉，注射2.4 ml SonoVue造影劑，注射后輕輕按摩注射部位，以利于造影劑快速流動(dòng)。同時(shí)啟動(dòng)CPS系統(tǒng)，于注射部位探測(cè)淋巴管并沿淋巴管追蹤淋巴結(jié)，第一個(gè)增強(qiáng)的淋巴結(jié)即被認(rèn)定為SLN，顯示多條淋巴管時(shí)分別將沿各淋巴管追蹤發(fā)現(xiàn)的第一增強(qiáng)的淋巴結(jié)認(rèn)定為SLN，進(jìn)行體表標(biāo)記定位。

1.2.4超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺 常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后進(jìn)行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸，將22G細(xì)胞學(xué)穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺至SLN皮質(zhì)處，拔出針芯，將針套外接5ml注射器并保持1～2 ml負(fù)壓進(jìn)行多點(diǎn)多方向抽吸，超聲造影同時(shí)發(fā)現(xiàn)多個(gè)SLN時(shí)，則所有SLN均進(jìn)行穿刺。抽吸時(shí)小幅度提拉下插穿刺針數(shù)次，以便能夠吸取更多細(xì)胞。抽吸完畢后釋放負(fù)壓拔出穿刺針套，將針內(nèi)抽吸物涂片6張，并即刻置入95%乙醇溶液中固定標(biāo)本，行細(xì)胞學(xué)病理檢查。

1.2.5病理檢查 所有患者術(shù)中采用染料法或聯(lián)合法探測(cè)SLN，經(jīng)手術(shù)直接摘除SLN。術(shù)中送快速冰凍檢查，術(shù)后將切除淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行甲醛溶液固定、石蠟鑲嵌切片，蘇木素-伊紅(HE)染色，病理檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，分類(lèi)變量以率來(lái)表示，計(jì)算超聲造影引導(dǎo)下FNAC檢查的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率等。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象特點(diǎn)及腫瘤特征 患者年齡27～78歲，其中<45歲29例(46.0%)，≥45歲34例(54.0%)，年齡分布較均勻。應(yīng)用染料法檢測(cè)56例(88.9%)，聯(lián)合應(yīng)用法檢測(cè)7例(11.1%)。63例患者均接受超聲造影檢查，共發(fā)現(xiàn)SLN 91個(gè)，其中41例各檢出1個(gè)SLN，17例檢出2個(gè)，4例檢出3個(gè)，1例檢出4個(gè)，SLN檢出率為100%?；颊邜盒猿潭容^高，其中浸潤(rùn)性癌48例(76.2%)，原位癌13例(20.6%)，特殊性癌2例(3.2%)。臨床分期0期12例(19.0%)，Ⅰ期22例(34.9%)，Ⅱ期28例(44.4%)，無(wú)法分期1例(1.6%)。分子分型：Luminal B型43例(68.3%)，Luminal A型10例(15.9%)，Her-2過(guò)表達(dá)型6例(9.5%)，三陰型4例(6.3%)。乳腺腫物直徑6～51(平均20.51)mm。手術(shù)方式：全切36例(57.1%)，保乳27例(42.9%)。

2.2SLN轉(zhuǎn)移統(tǒng)計(jì) 手術(shù)病理證實(shí)16例(25.4%，14例宏轉(zhuǎn)移，2例微轉(zhuǎn)移，0例單獨(dú)的腫瘤細(xì)胞)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見(jiàn)較多上皮樣細(xì)胞呈不規(guī)則片塊狀，上皮細(xì)胞核增大、大小形狀輕度不規(guī)則、胞質(zhì)紅染。淋巴結(jié)組織中可見(jiàn)巢團(tuán)狀異形細(xì)胞，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 SLN穿刺病理陽(yáng)性

圖2 SLN常規(guī)病理陽(yáng)性

轉(zhuǎn)移組16例患者中，12例超聲引導(dǎo)下穿刺發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，4例未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞；術(shù)中冰凍及常規(guī)病理16例均發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。未轉(zhuǎn)移組超聲引導(dǎo)下穿刺、術(shù)中冰凍及常規(guī)病理47例均未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。術(shù)前超聲造影聯(lián)合FNAC診斷乳腺癌SLN 轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為93.65%，靈敏度75.00%，特異度100.00%，假陰性率25.00%，假陽(yáng)性率0.00%。

2.3轉(zhuǎn)移組中穿刺陰性患者資料分析 手術(shù)結(jié)束后，對(duì)4名淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2例宏轉(zhuǎn)移(2例≤2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0例>2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，2例微轉(zhuǎn)移。在4個(gè)假陰性患者中全部只有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ALND沒(méi)有進(jìn)一步的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

2.4轉(zhuǎn)移組中穿刺陽(yáng)性患者資料分析 手術(shù)結(jié)束后，對(duì)12例穿刺陽(yáng)性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，12例宏轉(zhuǎn)移(6例≤2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例>2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0例微轉(zhuǎn)移)，50%穿刺陽(yáng)性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，不僅有SLN轉(zhuǎn)移，ALND發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 轉(zhuǎn)移組中穿刺陰性患者資料

3 討 論

SLN活檢術(shù)(SLNB)已經(jīng)成為早期乳腺癌病人的常規(guī)診療程序，ALND仍然是SLN陽(yáng)性治療一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。盡管根據(jù)ACOSOG Z0011和IBCSG 23-01數(shù)據(jù)，早期的保乳、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過(guò)2個(gè)，術(shù)后輔以全身治療、局部放療的患者可以不行ALND〔6，7〕。但這些結(jié)論仍然需要經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

現(xiàn)有的SLNB的局限性引起了替代方法的開(kāi)發(fā)，綠熒光(ICG)、超順磁氧化鐵納米粒子(SPIO)和對(duì)比度增強(qiáng)超聲造影(CEUS)已經(jīng)被報(bào)道為新的乳腺癌活檢技術(shù)可行的替代方案〔5〕。其中，六氟化硫微泡作為一種惰性氣體是目前最受歡迎的超聲造影劑，它通過(guò)肺和腎代謝，并且過(guò)敏率較低，對(duì)人體幾乎無(wú)害。

于志強(qiáng)等〔8〕對(duì)30例乳腺癌患者行超聲造影聯(lián)合亞甲藍(lán)淋巴結(jié)內(nèi)注射定位、活檢SLN預(yù)測(cè)腋窩轉(zhuǎn)移狀況的準(zhǔn)確率96.2%(25例)，敏感性92.3%(12例)，特異性100%(13例)，充分證明乳腺癌超聲造影所獲得的SLN為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。

術(shù)前超聲造影聯(lián)合FNAC是為了確定早期患者準(zhǔn)確的術(shù)前腋窩情況，準(zhǔn)確地進(jìn)行腋窩手術(shù)。本研究顯示，術(shù)前超聲造影聯(lián)合FNAC有高敏感性和高特異性，可能成為一個(gè)常規(guī)的初始腋窩手術(shù)的評(píng)估手段執(zhí)行。研究〔9〕發(fā)現(xiàn)二維超聲提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性在54.7%～92.3%，特異性在80.4%～97.1%。以上數(shù)據(jù)表明超聲只是一個(gè)適度的準(zhǔn)確性，并沒(méi)有提供足夠的準(zhǔn)確性來(lái)決定指導(dǎo)手術(shù)治療。研究中，我們發(fā)現(xiàn)了假陰性4例(6.3%)。其中1例術(shù)后證實(shí)有2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮是研究初始階段，技術(shù)及操作不成熟所致，此種情況可由實(shí)驗(yàn)例數(shù)增多，操作熟練后克服；另2例為微轉(zhuǎn)移，1例為淋巴結(jié)被膜內(nèi)轉(zhuǎn)移，考慮為淋巴結(jié)病變較小，病變部位并未被細(xì)針穿刺所導(dǎo)致。

統(tǒng)計(jì)假陰性和真陽(yáng)性患者，ALND計(jì)算出來(lái)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總數(shù)目發(fā)現(xiàn)，真陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)移數(shù)目明顯高于假陰性患者的檢測(cè)結(jié)果。穿刺陰性患者腋窩淋巴結(jié)更傾向于無(wú)轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移或≤2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4例假陰性患者術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)有大量腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相比之下，12例的真陽(yáng)性的患者中有6例(50%)術(shù)后發(fā)現(xiàn)有3個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以，有假陰性患者術(shù)后不太可能有廣泛的腋窩轉(zhuǎn)移，而在真陽(yáng)性的患者中有更大的可能會(huì)有3個(gè)或更多的LN大分子。

當(dāng)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺陽(yáng)性，則SLNB可以省略并直接行腋窩淋巴結(jié)清掃，這樣就能夠減少外科手術(shù)的數(shù)量。另外，超聲引導(dǎo)細(xì)胞穿刺除了用于術(shù)前分期，還可以用于化療前的腋窩非手術(shù)分期〔10〕。通過(guò)外科手術(shù)證明術(shù)前超聲造影聯(lián)合FNAC的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性足夠高時(shí)，那么對(duì)于化療前的腋窩非手術(shù)分期就有足夠的把握，這對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者新輔助化療后保腋窩的手段又提供了新思路。本文所用方法可能會(huì)是臨床上一個(gè)新技術(shù)的應(yīng)用，但它仍然需要一個(gè)大樣本數(shù)據(jù)和多中心試驗(yàn)及需要有一個(gè)安全性和治療性的長(zhǎng)時(shí)間跟蹤隨訪(fǎng)的數(shù)據(jù)。

通過(guò)術(shù)前超聲造影聯(lián)合FNAC定位、定性檢查來(lái)診斷乳腺癌SLN是否轉(zhuǎn)移的方法，定位準(zhǔn)確，定性可靠，方法簡(jiǎn)練，設(shè)備要求少，特別是節(jié)約了術(shù)中時(shí)間、減輕醫(yī)生壓力，可成為臨床判斷乳腺癌SLN狀況的一個(gè)新方法。