張平榮　任靜 謝小榮　萬建杉　孫嶸　劉濤　吳錚

【中圖分類號】R604.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04-0-01

一、概述：

老年患者由于骨質(zhì)密度低、骨基質(zhì)和礦物質(zhì)相應(yīng)減少致骨質(zhì)疏松，加之動(dòng)作不協(xié)調(diào)，容易跌倒，極易發(fā)生股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折。老年患者髖部骨折保守治療常并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等，死亡率很高，髖部骨折手術(shù)術(shù)后可促進(jìn)患者功能的早日康復(fù)并恢復(fù)到骨折前的生活功能狀態(tài)。近年來，由于PFNA中心型固定及其微創(chuàng)操作，越來越多的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者要求手術(shù)治療；半髖置換手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，術(shù)后可早期下床，對于老年股骨頸骨折無疑是最佳選擇。然而臨床中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中、術(shù)后顯性失血比較少，但術(shù)后隱性失血量較多。術(shù)后嚴(yán)重貧是老年髖部骨折手術(shù)后死亡的主要原因，本研究分析了老年髖部骨折患者手術(shù)前后的相關(guān)資料，對手術(shù)導(dǎo)致的隱性失血量及影響進(jìn)行分析。

二、對象與方法

1.對象：

2011年10月至2016年8月在云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的32例老年髖部骨折患者，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例，股骨頸骨折12例，男性11例，女21例；年齡68～85歲，平均75.2歲。排除轉(zhuǎn)移性腫瘤所致病理性骨折. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，股骨頸骨折均采用股骨頭切除半髖置換手術(shù)。32例老年髖部骨折患者術(shù)前并發(fā)心功能不全12例，腦梗死后遺癥6例，慢性阻塞性肺疾病4例，糖尿病16例，缺鐵性貧血8例，其他內(nèi)科疾病5例，患者都有不同程度的有骨質(zhì)疏松，女性患者明顯。術(shù)前詳細(xì)記錄患者年齡、性別、體重、身高、術(shù)前1天和術(shù)后第3天血常規(guī)[主要記錄紅細(xì)胞壓積（Hct）和血紅蛋白（Hb）]，本組32例患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折患者由均由同一醫(yī)生主刀，

2.手術(shù)方法：

（1）股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，麻醉成功后，患者平臥牽引床上，牽引復(fù)位并維持，C型臂X線透視機(jī)確定轉(zhuǎn)子間骨折對位對線滿意，消毒鋪巾，自股骨大轉(zhuǎn)子尖向近端做一約5.0cm切口，C臂監(jiān)視下在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3交界處鉆入導(dǎo)針，開口，插入PFNA主釘，正位透視下鉆入導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中，測深，錘入螺旋刀片，螺旋刀片尖端最好位于股骨頭下約1.0 cm，擰緊鎖釘尾帽鎖定螺旋刀片，最后通過遠(yuǎn)端導(dǎo)向器旋入遠(yuǎn)端鎖釘。沖洗切口并放置負(fù)壓引流。記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中顯性出血量。

（2）股骨頸骨折均采用股骨頭切除半髖置換手術(shù)，手術(shù)采用連續(xù)性硬膜外麻醉，患者取患髖在上側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，分離臀大肌，切斷外旋肌群，以倒“T”字形切開關(guān)節(jié)囊。顯露股骨頸骨折端，截取股骨頭并測量大小，選擇合適大小人工股骨頭，股骨近端髓腔開口，用髓腔銼逐步擴(kuò)髓后脈沖沖洗器充分沖洗骨髓腔，填充骨水泥，插入假體柄，安裝股骨頭假體，復(fù)位入髖臼，反復(fù)活動(dòng)假體穩(wěn)定性良好，松緊合適，再次用脈沖沖洗器生理鹽水充分徹底沖洗切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1 根負(fù)壓引流管，逐層閉合切口。

3.手術(shù)后處理：

（1）對癥治療；a.本組患者術(shù)后4小時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)食流質(zhì)飲食，血漿白蛋白低于25 g/L時(shí)給予人血白蛋白10 g/d，直至患者血漿白蛋白高于28 g/L且飲食明顯增加；術(shù)后血紅蛋白低于80g/L時(shí)給予400ml懸浮紅細(xì)胞少量多次輸注，直至患者Hgb高于90g/L且飲食明顯增加，記錄輸血量及輸血成分。b. 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥1 d，除有抗凝禁忌證外，術(shù)后12 h起予低分子肝素鈣4100U皮下注射抗凝14 d，以預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞。C. 術(shù)后繼續(xù)密鈣息50 IU/d肌肉注射抗骨質(zhì)疏松治療，d. 術(shù)后1周內(nèi)霧化吸入、翻身拍背預(yù)防肺部感染，e. 術(shù)后記錄每天引流量統(tǒng)計(jì)術(shù)后總引流量，引流液如少于50ml則拔出引流管，f. 合并高血壓、糖尿病的患者控制血壓、血糖。

（2）功能鍛煉：所有患者麻醉消退后即行“踝泵”運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓，股骨頸骨折半髖置換術(shù)后還需穿“丁”字防旋鞋，術(shù)后第二天復(fù)查X線，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者如內(nèi)固定可靠鼓勵(lì)坐輪椅，股骨頸骨折患者術(shù)后3天內(nèi)需可拄拐下地活動(dòng)。

三、結(jié)果

1.隱性失血量的計(jì)算：老年髖部骨折患者均為低能量損傷，為慢性失血，通過術(shù)前術(shù)后Hct變化差值計(jì)算血液丟失量較接近實(shí)際失血量。顯性失血量：術(shù)中吸引器瓶中液體量+紗布敷料增加的凈重+術(shù)后引流量-術(shù)中使用的沖洗液）；隱性失血=實(shí)際失血總量一顯性失血量；實(shí)際失血總量=術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前Hct一術(shù)后Hct）?；颊咝g(shù)前血容量可以通過方程來計(jì)算：PBV=k1×h+k2×m+k3（其中h為身高，單位為米；m為體重，單位為kg）。男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.356 l，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)論

32例患者術(shù)中術(shù)后轉(zhuǎn)子間骨折顯性失血量為120.6～198.8ml，平均 182±2.8 ml；股骨頸骨折為140.5～182.3 ml，平均166±2.8 ml組間對比無明顯差異；術(shù)中無一例輸血。19例患者術(shù)后第2～3天查Hgb明顯下降（<8.0g/L）者平均懸浮紅細(xì)胞400 ml；32例患者實(shí)際失血總量（ml） 轉(zhuǎn)子間骨折組為1013±5.5 ml，股骨頸骨折組為 1056±6.2 ml，組間對比無明顯差異；隱性失血量兩組分別為815±4.6 ml、 829±3.7 ml，組間對比無明顯差異。男女問無明顯差異。本組患者轉(zhuǎn)子間骨折組手術(shù)時(shí)間45～60 min，股骨頸骨折組手術(shù)時(shí)間58～72min。

五、討論

老年髖部骨折患者多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其他多種內(nèi)科疾病。若采取牽引等保守治療極易導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高。目前國內(nèi)外學(xué)者多主張對能耐受手術(shù)的患者盡早行手術(shù)治療。

本組患者中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出血及術(shù)后引流量不多但術(shù)后血紅蛋白量明顯下降，我們認(rèn)為是切口滲血造成的。Foss等報(bào)道髖部髓內(nèi)固定手術(shù)總失血量約為術(shù)中出血量的6倍，隱性失血量約占總失血總量的80%，McManus等發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入了組織間隙。故隱性失血是造成術(shù)后貧血的主要原因。若忽視對患者的失血量的準(zhǔn)確評估，未及時(shí)輸血，死亡率極高。

（一）老年髖部骨折術(shù)后隱性失血多的原因：（1） 解剖因素：a.股后區(qū)深層結(jié)構(gòu)中的后骨筋膜鞘內(nèi)的結(jié)締組織間隙上通臀部，下連腘窩，老年患者軟組織松弛此間隙更疏松，切口內(nèi)的滲血沿著此間隙幾乎無阻力蔓延。股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA組術(shù)后髖部至膝上部切口周緣較大范圍青紫、腫脹，為切口周緣滲血向股后區(qū)深層結(jié)構(gòu)中的后骨筋膜鞘內(nèi)的結(jié)締組織間隙蔓延至腘窩。b.在臀肌之間由于血管神經(jīng)的穿行或疏松組織的填充，形成許多間隙，在臀大肌深面的間隙較廣泛，可沿梨狀肌上、下孔上通盆腔，借坐骨小孔下通坐骨直腸窩，切口內(nèi)的滲血沿著此間隙蔓延，老年患者軟組織松弛、肌肉組織萎，也可以沿著坐骨神經(jīng)到達(dá)大腿后面。本組病例股骨頸骨折半髖置換組術(shù)后髖部切口周緣較大范圍青紫，為切口周緣滲血所致。（2）生理因素：a. 老年患者凝血功能欠佳，老年人血漿中凝血因子濃度高，纖溶系統(tǒng)活性減弱，老年患者血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)中血液迅速凝固并積存于關(guān)節(jié)腔和組織間隙中。b.老年患者毛細(xì)血管床調(diào)節(jié)能力差，組織間滲血不能及時(shí)回流入血管內(nèi)。（3）醫(yī)源性因素：術(shù)后為預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞，通常需常規(guī)給予抗凝治療，可能增加切口滲血。

（二）隱性失血的防治：（1）術(shù)前：控制患者血壓、血糖等，必要時(shí)予腸道營養(yǎng)及人體白蛋白等營養(yǎng)支持提高患者手術(shù)耐受性。（2）術(shù)中：降低手術(shù)難度、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中控制性降壓等，降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)的成功率。（3）術(shù)后：a. 術(shù)后即予抬高患肢，沙袋壓迫切口及周緣，從而盡可能減少血液大量進(jìn)人組織間隙。b.術(shù)后密切觀察患者意識、生命體征瞼結(jié)膜、口唇粘膜以及尿量變化。術(shù)后每天監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞壓積綜合評估血容量，及時(shí)輸血、輸液糾正貧血。常規(guī)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑和抑酸劑，預(yù)防消化道出血。C.術(shù)后早期功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞，抗凝的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能。

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