趙 遠(yuǎn)，索曉東，朱金磊，魏秀萍，袁 文

顱內(nèi)占位性病變患者由于血腦屏障受到損壞，易在圍手術(shù)期出現(xiàn)腦組織損傷、缺血、缺氧等臨床癥狀。輸血治療通過給患者提供有效、安全的全血或血液成分，補(bǔ)充其在圍手術(shù)期治療中所需的血液成分或血容量，從而達(dá)到改善血液循環(huán)、提高血漿蛋白、增強(qiáng)凝血功能及免疫功能等目的[1-2]。但輸血治療受多種因素的影響，若輸血速度、輸血方式、輸血量、輸血安全出現(xiàn)不當(dāng)，均有可能引起輸血后患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)、輸血后紫癜、非溶血性發(fā)熱等一系列不良反應(yīng)，因此，選擇適宜的輸血方式是確保患者臨床療效和治療安全的重要保障[3-4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，急性超容量血液稀釋（AHHD）作為一種新的血液保護(hù)方法，逐漸被應(yīng)用于臨床。AHHD是一種在短時(shí)間內(nèi)高速向機(jī)體輸注高于正常補(bǔ)液量的晶體和膠體液的治療手段，該方法可使循環(huán)血容量處于超過正常生理水平，同時(shí)伴有血液稀釋，使其粘稠度下降[5-6]。目前，臨床上常用的血液稀釋液體主要是生理鹽水、葡萄糖、平衡液等晶體液和低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉等膠體液等。本研究探討了兩種不同液體AHHD后限制性輸血對(duì)顱腦手術(shù)患者輸血情況、腦氧代謝和凝血指標(biāo)的影響，為臨床顱腦手術(shù)患者液體治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年2月～2017年2月在青海省交通醫(yī)院行顱腦手術(shù)的61例患者為研究對(duì)象，按治療方法不同將其分為觀察組（31例）和對(duì)照組（30例）。觀察組中，男性14例，女性17例；年齡 60～78（66.3±3.4）歲；體重 41～74（59.3±6.9）kg；原發(fā)?。?5例腦膜瘤，10例膠質(zhì)瘤，3例顱咽管瘤，2例動(dòng)脈瘤，1例神經(jīng)鞘瘤。對(duì)照組中，男性14例，女16 例；年齡 61～78（66.8±3.6）歲；體重 40～74（59.5±6.1）kg； 原發(fā)?。?4例腦膜瘤，9例膠質(zhì)瘤，3例顱咽管瘤，3例動(dòng)脈瘤，1例神經(jīng)鞘瘤。兩組上述資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT和神經(jīng)系統(tǒng)檢查確診原發(fā)病；②無嚴(yán)重視覺和聽力功能障礙；③無精神類藥物使用史；④無明顯循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾??；⑤無內(nèi)科合并癥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、腎功能不全；②貧血或凝血功能異常；③糖尿病患者；④不能完全配合本研究者。

1.3 研究方法 進(jìn)入手術(shù)室后，兩組均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度等。待麻醉誘導(dǎo)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，觀察組以20～30 ml/min的速度輸注羥乙基淀粉 130/0.4氯化鈉注射液，10 mg/kg，行AHHD，降低紅細(xì)胞比容（Hct）至 0.25～0.30；以乳酸林格液等量補(bǔ)足術(shù)中出血量（經(jīng)紗布稱重法估算）和尿量（所有患者安置導(dǎo)尿管）。對(duì)照組以10 ml/min的速度輸注乳酸林格液，5 ml/kg，行AHHD，降低紅細(xì)胞比容（Hct）至 0.25～0.30；以乳酸林格液等量補(bǔ)足術(shù)中出血量和尿量。密切觀察患者在輸液期間的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CAP）等指標(biāo)變化，并維持其在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)波動(dòng)，必要時(shí)可給予適量腎上腺素或阿托品。以Hb水平作為輸血指征，Hb＜80 g/L時(shí)開始輸血，兩組均輸注2 U懸浮紅細(xì)胞。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄患者術(shù)中出血量和輸血總量，術(shù)中出血量=（術(shù)中頭部集血袋+引流瓶內(nèi)的吸血量）-術(shù)中沖洗液量。（2）應(yīng)用SYSMEX CS 5100全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)患者AHHD前（T1）、術(shù)中輸血前（T2）和術(shù)畢時(shí)（T3）3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。（3）采用飛利浦V4多功能生命體征檢測(cè)儀連續(xù)記錄患者 T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的腦氧攝取率（CEO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量[C(a-jv)O2]和乳酸（Lac）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量和輸血量比較 兩組的術(shù)中出血量比較無顯著差異（P＞0.05），但觀察組輸血總量低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量和輸血量比較(ml）

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組T2時(shí)間點(diǎn)的PT、APTT指標(biāo)均高于T1時(shí)間點(diǎn)，F(xiàn)IB指標(biāo)均低于T1時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），但組間比較無顯著差異（P＞ 0.05），見表 2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組腦氧代謝指標(biāo)比較 兩組T2和 T3 時(shí)間點(diǎn)的 CEO2、SjvO2、C(a-jv)O2和 Lac 指標(biāo)均優(yōu)于T1時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），但組間無顯著差異（P＞ 0.05），見表 3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的腦氧代謝指標(biāo)比較

3 討論

輸血治療作為臨床上常用的醫(yī)療救治手段，輸血安全是確?；颊咝悦闹匾Ｕ?。近年研究表明，非必要的輸血不但不會(huì)增加患者的治療效果，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)急慢性輸血不良反應(yīng)、血液傳播性疾病和輸血相關(guān)疾病器官損傷等不良后果[7]。AHHD作為一種新型的血液保護(hù)措施，具有操作簡便、節(jié)約時(shí)間、節(jié)約治療費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該方法可有效通過補(bǔ)充術(shù)前禁止食水導(dǎo)致的生理性失水，補(bǔ)充麻醉后因血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足，為手術(shù)失血提供代償貯備，為建立理想麻醉狀態(tài)提供基礎(chǔ)[8-9]。同時(shí)，還可減少術(shù)中各種輸血反應(yīng)和輸血引起的傳染疾病，減少對(duì)血庫血液的需求，減少術(shù)中血液有形成分的損失，有效維持麻醉后有效循環(huán)血容量和組織灌注。因此，AHHD正逐漸被患者、血站工作人員、醫(yī)療人員所接納，獲得了顯著的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[10-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量無顯著差異（P＞0.05），但觀察組的輸血總量低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組T2時(shí)間點(diǎn)的PT、APTT指標(biāo)均高于T1時(shí)間點(diǎn)，F(xiàn)IB指標(biāo)均低于T1時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），但兩組間無顯著差異（P＞ 0.05）。表明相比于僅使用乳酸格林液，聯(lián)合羥乙基淀粉可有效降低圍手術(shù)期患者的輸血量，既可緩解血源緊張情況，也降低輸血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。

腦組織具有血流量高、缺氧耐受性差、對(duì)機(jī)體血糖、血壓、血氧的變化敏感度較高等特點(diǎn)[12-13]，顱腦手術(shù)中機(jī)械操作刺激常常會(huì)直接導(dǎo)致手術(shù)區(qū)腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血性損傷，進(jìn)而影響其腦氧代謝，影響患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組T2和T3時(shí)間點(diǎn)的 CEO2、SjvO2、C(a-jv)O2和 Lac 均優(yōu)于 T1 時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），但兩組間無顯著差異（P＞0.05）。 表明AHHD可有效改善患者術(shù)中血液循環(huán)，促進(jìn)低血壓下組織和腦灌注的氧利用，而且兩種液體AHHD對(duì)其腦氧代謝影響程度一致。

綜上所述，采用羥乙基淀粉+乳酸林格液進(jìn)行AHHD，可有效降低顱腦手術(shù)患者的術(shù)中輸血量，同時(shí)對(duì)其腦組織代謝和凝血功能指標(biāo)均無顯著性影響，臨床實(shí)用價(jià)值較高。