錢露露，喬 力，王 艷，陶 金*

（1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院急診EICU，江蘇 南京 210008；2.泰康人壽仙林鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2014年10月南京鼓樓醫(yī)院收治的SIST患者60例作為研究對象，其中，男32例，女28例，發(fā)病年齡28～90歲，平均發(fā)病年齡55歲。對患者的臨床癥狀、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查、手術(shù)病理結(jié)果及治療和預后進行總結(jié)和對比分析。入選患者影像學檢查包括腹部B超、消化道鋇餐、螺旋CT、磁共振等；內(nèi)鏡檢查包括胃鏡（十二指腸鏡）、膠囊內(nèi)鏡等。

1.2 病理診斷標準

依據(jù)NIH原發(fā)GIST切除后的風險分級對SIST生物學行為進行評價，分為極低度、低度、中度及高度危險4級，生物學危險分級與生存率等預后指標有良好的相關(guān)性。根據(jù)病灶最大徑及核分裂象，SIST生物學危險分級如下：①極低度危險：腫塊最大徑＜2 cm、核分裂象＜5/50個高倍視野；②低度危險：腫塊最大徑2～5 cm、核分裂象＜5/50個高倍視野；③中度危險：腫塊最大徑5～10 cm、核分裂象＜5/50個高倍視野或最大直徑＜5 cm、核分裂象（6～10）/50個高倍視野；④高度危險：腫瘤破裂或腫塊最大徑＞5 cm、核分裂象＞5/50個高倍視野或腫塊最大徑＞10 cm、任何核分裂計數(shù)或腫塊任何大小、核分裂象＞10/50個高倍視野。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用x2方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀

60例患者中以消化道出血為首發(fā)癥狀就診者44例（73.3%），其中黑便22例，血便16例，僅大便潛血陽性6例。其他表現(xiàn)包括腹痛11例（18.3%），腹腔腫塊3例（5.0%），發(fā)熱伴嘔吐2例（3.4%）。

2.2 影像學檢查

4例行腹部B超檢查，1例提示SIST，3例提示腹腔或盆腔低回聲占位或?qū)嵸|(zhì)腫塊。3例行消化道鋇餐檢查，2例提示SIST，1例提示小腸占位。28例行螺旋CT檢查，17例提示SIST，7例提示腹腔占位，4例提示未見明顯異常。3例行磁共振檢查，1例提示SIST，2例提示腹腔占位。

2.3 內(nèi)鏡檢查

29例行胃鏡（普通胃鏡、超生胃鏡、十二指腸鏡）檢查，10例直接提示間質(zhì)瘤，且間質(zhì)瘤均位于十二指腸，多數(shù)靠近十二指腸降部。3例行膠囊內(nèi)鏡檢查，1例提示間質(zhì)瘤可能，2例提示局部黏膜隆起。行經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡檢查者共10例，5例提示間質(zhì)瘤可能，3例提示局部粘膜隆起，1例提示黏膜潰瘍，1例提示未見明顯異常。多種影像學、內(nèi)鏡檢查方法對SIST的診斷符合率見表1。螺旋CT與胃鏡檢查之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043），提示各項檢查方法中，螺旋CT對SIST的診斷最有價值，而B超、MRI、膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡因例數(shù)太少而導致無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 各種影像學及內(nèi)鏡檢查對SIST的診斷符合率（n，%）

2.4 手術(shù)治療結(jié)果

60例患者均接受手術(shù)治療，腫瘤發(fā)生部位：空腸37例（61.7%），十二指腸14例（23.3%），回腸6例（10.0%），空回腸交界3例（5.0%）。14例十二指腸間質(zhì)瘤中，2例行胰十二指腸切除術(shù)，7例行十二指腸間質(zhì)瘤切除術(shù)，5例行十二指腸間質(zhì)瘤切除+十二指腸空腸Roux-Y吻合+營養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)。56例空腸、回腸及空回腸交界間質(zhì)瘤行病變腸段切除術(shù)，其中5例聯(lián)合術(shù)中小腸鏡明確病灶位置后行病變腸道切除術(shù)。59例病灶完整切除，術(shù)后經(jīng)病理證實切緣陰性，1例行姑息性切除，無圍術(shù)期死亡，4例患者出現(xiàn)胃癱，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1例出現(xiàn)反流性食管炎，無腸梗阻、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥。

2.5 病理及免疫組化結(jié)果

60例患者術(shù)后病理皆提示小腸間質(zhì)瘤。術(shù)后免疫組織化學染色結(jié)果顯示酪氨酸激酶受體（CD117）陽性率100%（60/60），造血干細胞抗原（CD34）陽性率71.7%（43/60）。依據(jù)NIH原發(fā)GIST切除后的風險分級對SIST生物學行為進行評價，極低度危險5例（8.3%），低度危險20例（33.3%），中度危險7例（11.7%），高度危險28例（46.7%）。其中行姑息性手術(shù)的患者1例為高度危險（術(shù)中已證實肝轉(zhuǎn)移）。

2.6 治療隨訪及預后

隨訪時間為4個月～5年。4例失訪（極低危險度間質(zhì)瘤1例，低危險度間質(zhì)瘤1例，高危險度間質(zhì)瘤2列），完全隨訪56例，隨訪率93.3%。術(shù)后4例病灶完整切除且極低度危險患者未口服甲磺酸伊馬替尼治療，隨訪未見復發(fā)，其余52例患者均口服甲磺酸伊馬替尼治療。極低危險度及低危險度間質(zhì)瘤患者23例未見復發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡；中危險度間質(zhì)瘤患者7例中2例有復發(fā)轉(zhuǎn)移，均再行手術(shù)治療，目前仍存活；高危險度間質(zhì)瘤患者26例中9例有復發(fā)轉(zhuǎn)移，6例再行手術(shù)治療（1例死亡），3例帶瘤生存（2例死亡，1例目前仍存活），1例發(fā)生伊馬替尼耐藥，未繼續(xù)治療，病情惡化死亡。服藥后有8例出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應，但均可耐受。見表2。

表2 56例小腸間質(zhì)瘤病理及隨訪結(jié)果

3 討 論

目前對于SIST的診斷主要借助于器械檢查和病理診斷。器械檢查主要包括B超、CT、MRI、胃腸鏡、雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等。各診斷方法對SIST的陽性檢出率與瘤體的生長部位、大小及生長方式有關(guān)。胃鏡（十二指腸鏡）是檢查生長于十二指腸降段及部分水平段間質(zhì)瘤的首選方法，但對于其他部位的SIST無效，因而其檢出率較低（34.5%）。對于生長于空回腸的腫瘤可通過雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等方法進行檢查。膠囊內(nèi)鏡是一項小腸無創(chuàng)檢查方法，較為安全但費用較高。由于膠囊在腸道內(nèi)不可控，易受腸道內(nèi)情況干擾，而且不能在有異常處反復檢查及取活檢，故對單獨存在的較小病灶診斷能力有限。本文中膠囊內(nèi)鏡檢出率為33.3%，目前只是作為一種無創(chuàng)性篩查手段。雙氣囊小腸鏡具有可控制性好、可反復觀察、視野廣、圖像清晰、可行鏡下活檢及治療、安全性高等突出特點，是目前臨床上診斷小腸黏膜和（或）黏膜下腫瘤的常用方法，本文中檢出率為50.0%。但其檢查需經(jīng)口及經(jīng)肛兩部分完成，費用昂貴，且位于空回腸交界處腫瘤難以探查到，故在臨床應用受到一定的限制。在影像學檢查中，腹部彩超受到分辨率、胃腸道內(nèi)氣液體干擾等影響，檢出率及診斷符合率不高（25.0%）。螺旋CT對診斷SIST尤其是內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)的SIST具有特定優(yōu)勢，無創(chuàng)且操作方便，診斷符合率較高，本組資料螺旋CT的檢出率達60.7%。CT能清晰地顯示間質(zhì)瘤的形態(tài)、大小、包膜有無出血壞死等，同時還可了解腫瘤與周圍臟器的聯(lián)系，判斷有無腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，且檢查時間短，無痛苦，重病人亦可耐受，能較快獲取結(jié)果，但CT對于黏膜下或腸腔內(nèi)小病灶有可能漏診，有時腫瘤與腺癌及淋巴瘤難以鑒別，應結(jié)合消化內(nèi)鏡檢查，提高診斷水平。磁共振亦能對內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)的SIST做出診斷，本文因例數(shù)太少而無統(tǒng)計學意義，且MRI費用高，臨床應用受到的限制較多。腸腔內(nèi)小病灶，常規(guī)檢查手段不容易發(fā)現(xiàn)，可術(shù)中結(jié)合小腸鏡有助診斷。

總之，小腸間質(zhì)腫瘤術(shù)后復發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療才能真正提高治療效果。故需提高輔助檢查的檢出率、規(guī)范手術(shù)治療的方案及術(shù)后實施分子靶向治療，且SIST患者均應長期隨訪評估患者的預后來指導SIST的診治。