（杭州求正司法鑒定所，浙江 杭州 311100）

1 案 例

1.1 簡要案情

蔡某，男，60歲。2009年10月4日因交通事故受傷，致雙側(cè)恥骨上支骨折、左側(cè)股骨干骨折，行手術(shù)治療后股骨干骨折愈合不佳。2016年1月13日X線片示“左側(cè)股骨干骨折植骨、內(nèi)固定術(shù)后改變，骨折大部分愈合，左側(cè)股骨頭壞死表現(xiàn)”。2016年1月25日蔡某要求本所就其左側(cè)股骨頭目前病變與本次交通傷之間的因果關(guān)系進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

2009年10月4日至11月18日入住某人民醫(yī)院。主訴：車禍傷致髖部、左大腿腫痛活動受限2h。查體：左大腿以及雙側(cè)髖部明顯腫脹、壓痛陽性，骨盆擠壓分離試驗陽性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，左下肢縱向叩痛陽性，可及骨擦感。10月4日X線及CT片示：骨盆骨折，左側(cè)股骨干骨折。治療經(jīng)過：入院后于10月7日行 “雙側(cè)恥骨上支骨折切開復位鋼板內(nèi)固定+左股骨骨折切開復位內(nèi)固定+植骨術(shù)”等治療。

2010年10月29日至11月23日入住某人民醫(yī)院。主訴：髖部及左大腿外傷術(shù)后13個月，要求拆內(nèi)固定。查體：左髖活動明顯受限，以內(nèi)收、屈曲受限明顯。治療經(jīng)過：入院后于11月3日行骨盆骨折術(shù)后骨愈合拆內(nèi)固定術(shù)+股骨干骨折術(shù)后骨不連取髂骨植骨術(shù)等治療。出院時情況及建議：左髖關(guān)節(jié)活動受限，左股骨骨折愈合后再行髖關(guān)節(jié)功能訓練。

1.3 法醫(yī)學鑒定

1.3.1 體格檢查

2016年1月25日進行法醫(yī)學檢驗。

自訴左髖部疼痛，左下肢行走活動不利，左股骨干一直不愈合，醫(yī)生不讓拆鋼板。否認除此次交通事故以外的其他外傷史。

神清語明，拄單拐緩慢跛行，查體合作。下腹部雙側(cè)腹股溝間、左大腿遺留皮膚瘢痕。左髖部壓痛陽性，左髖關(guān)節(jié)活動受限。左下肢較右下肢長2.5cm（臍經(jīng)髕骨中點至內(nèi)踝尖間）。

1.3.2 閱片所見

2009年10月4日骨盆正位、左股骨干正位X線攝片示：左側(cè)恥骨上支骨折、斷端臨近左髖臼關(guān)節(jié)面，右側(cè)恥骨上、下支骨折伴移位，右恥骨上支骨折近恥骨聯(lián)合；左側(cè)股骨頭完整、未見炎癥影像、未見明顯退變；左側(cè)股骨干骨折、斷端錯位，見細小碎骨片游離（圖1）。

圖1 2009年10月4日X線片

2010年3月22日骨盆正位、左股骨干正位X線攝片示：骨盆多發(fā)骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右側(cè)恥骨上支輕度錯位，內(nèi)固定物臨近左側(cè)髖臼及左側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面，左側(cè)股骨頭完整、未見炎癥影像；左側(cè)股骨干骨折術(shù)后、部分骨質(zhì)缺損、斷端骨不連。

2013年7月3日骨盆正位、左股骨干正位X線片示：左側(cè)股骨干骨折植骨術(shù)后，內(nèi)固定在位，骨折仍未完全愈合；左側(cè)股骨頭骨密度欠均勻、形態(tài)欠規(guī)則，附見左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙略狹窄（圖2）。

2016年1月13日骨盆正位、左股骨干正位X線片示：左側(cè)股骨干植骨術(shù)后、內(nèi)固定仍在位、骨痂畸形生長，骨折大部分已愈合，左側(cè)股骨頭變扁伴骨密度不均勻、關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄，提示股骨頭壞死（圖 3）。

圖2 2013年7月3日左側(cè)股骨干正位X線片

圖3 2016年1月13日骨盆正位X線片

1.3.3 法醫(yī)學鑒定意見

被鑒定人蔡某2009年10月4日因交通事故致骨盆多發(fā)骨折、左側(cè)股骨干骨折等，經(jīng)手術(shù)治療，目前存有左側(cè)股骨頭壞死，建議本次交通事故損傷在其目前左側(cè)股骨頭壞死后果中的參與程度為60%～80%。

2 討 論

股骨頭的血液供應主要來自股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，股骨干的滋養(yǎng)動脈以及旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支[1]。股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[2]。引起股骨頭壞死的原因很多，一般可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性因素主要有股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部外傷等，這些因素可直接或間接損傷股骨頭血運，從而導致股骨頭缺血、壞死。引起非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的因素較多，而且發(fā)病機制尚不明確[2]，又稱為特發(fā)性股骨頭缺血壞死。

X線檢查是診斷股骨頭缺血性壞死的重要手段[3]。晚期股骨頭壞死的X線表現(xiàn)主要為股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴重的骨關(guān)節(jié)改變[2]。本案例中蔡某傷后近4年，臨床攝片示，左側(cè)股骨頭骨密度欠均勻、形態(tài)欠規(guī)則，附見左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙略狹窄；傷后7年余的影像學資料顯示，左側(cè)股骨頭變扁伴骨密度不均勻、關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄，提示左側(cè)股骨頭壞死。

蔡某因交通事故致骨盆多發(fā)骨折、左側(cè)股骨干骨折，損傷當天（2009年10月4日）影像學資料示左側(cè)股骨頭完整、無炎癥表現(xiàn)、無明顯退變。2010年10月22日影像學資料見左側(cè)恥骨上支骨折臨近左側(cè)髖臼，行切復內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后攝片見內(nèi)固定物臨近髖關(guān)節(jié)腔及股骨頭關(guān)節(jié)面（因其左側(cè)恥骨上支骨折臨近髖臼，故此處內(nèi)固定術(shù)為外傷后醫(yī)療需要，排除醫(yī)療過錯對其后遺癥的影響）。筆者認為，上述情況可對左側(cè)股骨頭造成一定的損傷，難免影響股骨頭的血液及營養(yǎng)供給。

此外，蔡某左側(cè)股骨干骨折長期不愈合，股骨頭血液及營養(yǎng)支持也會受到影響。股骨是人體中最長、最粗、負重最大的骨性結(jié)構(gòu)，蔡某股骨干長期不愈合、失去一定承載力，身體負重區(qū)域可轉(zhuǎn)移至股骨頭頸，出現(xiàn)應力損傷，逐漸疊加演變，最終出現(xiàn)股骨頭壞死。

綜合蔡某外傷時骨折部位及程度、外傷術(shù)后連續(xù)有攝片記錄、術(shù)后至鑒定時無明確二次外傷史，觀察其影像學資料所呈現(xiàn)的股骨頭動態(tài)變化過程，筆者認為，蔡某最終遺留的左側(cè)股骨頭壞死等表現(xiàn)系本次交通事故外傷術(shù)后逐漸形成，與本次交通事故外傷的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程關(guān)系密切。考慮被鑒定人年齡相對較大，在其骨折延遲愈合過程中個人體質(zhì)存在一定因素，在其股骨頭壞死變化的后果中，認為其個人體質(zhì)是其中一個參與因素。另外，因其必要的醫(yī)療措施需要，其鄰近髖臼的內(nèi)固定物，亦是引起其股骨頭發(fā)生壞死變化的因素之一。綜合分析認為，本次交通事故外傷在其目前股骨頭壞死后果中起主要作用，建議損傷參與程度擬為60%～80%。

在法醫(yī)臨床學鑒定實踐中，司法鑒定人應重點關(guān)注股骨干愈合情況，按照股骨干不愈合或者雙下肢不等長等進行傷殘等級鑒定。臨床上，股骨干骨折直接導致股骨頭壞死的可能性極低，若有類似情形發(fā)生，應綜合原始病情、治療過程、個人體質(zhì)以及動態(tài)影像學表現(xiàn)予以法醫(yī)學鑒定。