任小華，韓紅娟，吳 浩，牟雁東，蔣 芳

(1.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610072)

根尖囊腫[1]多見外傷后牙髓根尖周炎，齲齒根尖周炎，不徹底的根管治療術后等，治療的方式為根管治療加根尖周手術和倒充填治療術，囊腫的愈合方式為血腫機化成骨，囊腔骨替代材料充填成骨等方式[2]。正畸臨床中經常會遇到前牙有外傷史且無治療史的根尖囊腫患者要求正畸治療，患牙牙周骨支持良好，牙根吸收不明顯，無松動度，治療計劃由于面部美觀需要盡量保留前牙，對于此類患牙的治療方式、治療時機、正畸力加載方式等問題，臨床上相關文獻報告較少。關于上述處理治療后臨床痊愈的患牙是否能夠進行常規(guī)拔牙正畸治療牙移動，牙移動時牙根吸收的情況鮮有文獻報道，對該類正畸牙移動的可行性和遠期效果，直接影響到正畸拔牙牙位和后期美容修復方式的設計，因此本文就此問題進行初步探討。

1 資料和方法

1.1一般資料2014年4月至2016年10月就診于四川省人民醫(yī)院門診口腔正畸科的需要拔牙矯正的骨性1類正畸患者32例，年齡(16.5±3.6)歲，男女各半，治療組患牙共32顆，均為上頜中切牙，均有前牙外傷史若干年未經治療，正畸全景片發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)的囊性暗影限于單個牙根，囊腫直徑為0.8 cm×0.6 cm～2.3cm×1.6cm?；颊哒委煼桨敢约m正牙列中線，排齊牙列為治療目的，均不涉及內收壓低上下前牙。以對側同名牙為健康牙體作為對照組。所有患者均無既往正畸史和系統(tǒng)性全身疾病。治療方案均告知患者并簽署治療知情同意書。

1.2方法當患牙完成根管治療、根尖囊腫刮治手術和根尖倒充填后(T1期)，以及患牙達到目標牙位后(T2期)分別拍攝T1、T2期牙齒根尖片和牙齒的錐形束CT(CBCT)。CBCT 影像的拍攝和重建使用kodal 9000c CBCT 機(日產)，掃描參數(shù):電流2.1 mA，電壓 60～90 kV，層距 76.5 μm，曝光時間13.9 s?；颊卟捎谜咀?，面部中線與地面垂直，眶耳平面與地面平行。將圖像數(shù)據(jù)保存導入kodal 9000c自帶測量軟件中進行測量，重建上下頜牙矢狀位。兩名正畸副主任醫(yī)師完成所有患者治療，患牙移動前，先完成其余牙的排齊整平，同期完成患牙的根管治療(牙膠加氫氧化鈣根充糊劑充填)，根管治療完成后1周行根尖囊腫刮治術以及根尖倒充填術，充填材料三氧化礦物凝聚體(MTA)，待患牙術后3個月左右開始正畸牙移動，待患牙移動到位(患者中線糾正，前牙覆合覆蓋以及面部突度達到治療目標，前牙無需繼續(xù)內收時重新拍攝頭顱錐形束CTCBCT)。伴有根尖囊腫的患牙根尖切除2～3 mm，倒充填使用材料為MTA，囊腫刮治后空腔由血液充盈，未做植入物充填。使用的正畸矯治系統(tǒng)為DEMON Q直絲自鎖矯治器，患牙治療過程中受力控制在50 g左右，避免重力牽引，基本無前牙壓低設計。對照組為患牙對側健康同名牙。患者正畸復診時間1.5月。T1、T2期牙齒長度測量方法為:錐形束CT上在牙體矢狀面測量切緣到根尖頰舌側連線的交點點所得的最大長度見圖1，所有的測量由同一名測量者測量三次取平均值記錄。

1.3統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件。牙根長度取所有牙根長度的平均值±標準差，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 CBCT牙根長度測量方法 a.切點；b.頰舌側根尖點連線與牙體長軸交點；ab長度即為牙根長度

2 結果

2.1病例結束情況32名患者前牙囊腫治療結束后，正畸加力牙移動前，治療中，患牙無一松動，發(fā)炎疼痛和腫脹，囊腫治療效果良好。所有患者患牙都到達目標牙位，完成數(shù)據(jù)收集時完成治療設定目標，牙齒平均移動距離為(3.87±1.53)mm，收集數(shù)據(jù)時的平均治療時間為(180±35)天(包括根尖囊腫術后觀察的90天停止加力期)。

2.2測量結果經過完善根尖手術和根尖到充填的患根尖囊腫的單根前牙可以經輕力移動，患牙按預期移動的同時并未加重牙根的吸收，能在預期時間完成預先設定的正畸治療目標，較好地保存了前牙區(qū)的美學要求。治療結束時根長兩組間牙根長度變化無統(tǒng)計學差異(t=2.099，P= 0.268)，牙根均有少量吸收在正畸治療臨床可接受范圍內(<2 mm)，見表1。

表1 兩組治療前后牙根吸收情況 (mm)

2.3典型患者男，18歲，“牙列不齊求治”，臨床檢查患者均面型，頭側位片示骨性I類，口內上下牙列中度擁擠，A2扭轉，A1變色牙，上下中線右偏4 mm，全景片發(fā)現(xiàn)A1根尖囊腫，經根尖數(shù)碼片測量囊腫約8 mm×6 mm，治療方案:拔除B4D4，Damon Q 矯治器矯治，對齊上下牙列中線與面中線，排齊牙列，A1同期行根管治療和根尖囊腫刮治及根尖倒充填手術。術后3個月后開始移動患牙。治療目標達到即上中線糾正，上中切牙達到目標牙位時測量牙根長度。治療前后口內照片和X射線片見圖2、圖3。

圖2 患者治療期口內正面照 a: T1期；b:T2期

圖3 患牙根尖X射線片 a:T1期；b:T2期

3 討論

根尖囊腫是慢性根尖周炎的一類，是引起根尖吸收的病因之一，根尖囊腫的治療分手術治療和非手術治療，有學者[3]認為非手術治療僅通過對患牙進行完善的根管治療后隨著時間延長，根尖囊腫會慢慢吸收，根尖暗影會逐漸縮小甚至消失，也有學者[4]認為根尖囊腫囊壁不徹底刮治會使深部細菌無法徹底消除，遠期治療效果不確切。正畸治療中，正畸力本來就有使牙根吸收的風險，過大矯治力引起的牙根吸收更明顯[5]，另一方面觀察時間過長會使患者錯過最佳矯治時期，因此未徹底治療的患根尖囊腫的患牙進行正畸牙移動風險較大。

正畸治療中最容易出現(xiàn)牙根吸收的當屬切牙牙根[6]，同時該區(qū)域又是最易受外傷產生牙體牙髓牙周聯(lián)合病變[7]。正畸臨床中有很多該類患者，此類患者的拔牙矯治方案對于拔除牙位的選擇就需要醫(yī)師仔細考量。本研究的重點是探討由于根尖周炎引起的根尖囊腫所涉及前牙美容的患牙經徹底治療后對輕力正畸矯治的耐受性，探討此類患牙的正畸治療的遠期效果的穩(wěn)定性和可靠性。本研究中結果顯示該類患牙在完善的根管治療+根尖手術治療后3個月能夠進行一定的正畸牙移動而不出現(xiàn)較健康牙額外的牙根吸收，因此對于美學區(qū)患囊腫的單根牙的拔除要謹慎。

本研究中該類患牙的移動限定在左右移動的方向，有研究認為加力類型對牙根吸收度有影響[8]，后續(xù)研究將進一步研究在類患牙加上壓入力和轉矩力的根尖反應。保留該類患牙能更好的維持患者前牙區(qū)的美觀，避免拔除后，后繼替代牙美學修復的不足以及減少美學區(qū)種植牙的一系列不良反應。雖然本研究中該類牙移動與對照牙移動后的根尖吸收無明顯差別，但該實驗的設計限于輕力在左右向的移動單根的患牙，患牙的正畸移動并未涉及容易引起牙根吸收的壓低和轉矩等移動。后面兩種此類患牙的移動方式是否會引起比同類移動的健康前牙更顯著的牙根吸收還需要進一步研究。

正畸矯治器選用了進口被動自鎖減少患者所受正畸力[9]，也能減少患牙牙根的吸收。另外如患牙根尖囊腫過大，手術前牙體穩(wěn)定度就會影響術后患牙移動加力的時間和大小。因此對于此類牙的去留一定要在術前仔細評估，甚至可以先囊腫開窗減壓[10]縮小后再行上述治療方式，待患牙牙體穩(wěn)固，牙周再生顯著后，再進一步涉及正畸治療方案，增加治療成功的把握。本研究中根尖倒充填使用的是MTA[11]，該充填物是一種無機三氧化物聚合體，封閉性良好。由硅酸三鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣等組成，可以在潮濕的環(huán)境下固化，充填后滲漏率顯著少于其他材料，并且它有良好抑菌性和生物相容性。

患有根尖囊腫的上頜單根中切牙只要得到完善的根管治療和根尖手術治療，3個月根尖牙周組織基本再生后，可以完成簡單的正畸牙移動而不出現(xiàn)嚴重進行性牙根吸收，可以更好的維持前牙區(qū)的美容。