梁振文， 余秋華， 李丹， 龔金生， 黃裕恩， 周勛琦， 林流芳， 鄺志強(qiáng)

(1.暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 廣東 廣州 510630； 2.中山大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 廣東 廣州 51080)

由于外傷、勞損、姿勢(shì)不當(dāng)?shù)雀鞣N原因?qū)е卵甸g盤纖維環(huán)破損，髓核突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征，稱為腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation，LDH)[1].Schwarzer等[2]研究發(fā)現(xiàn)椎間盤源性腰痛患者占慢性腰腿痛病例的比率高達(dá)39%，因人口老齡化，現(xiàn)代靜態(tài)的工作方式,不良的生活習(xí)慣,缺乏預(yù)防意識(shí)和保健措施等原因，近年來腰椎間盤突出癥的發(fā)病率上升且呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì).腰椎間盤突出癥的患者存在長(zhǎng)期的腰痛以及腰部功能障礙，對(duì)其日常生活及工作、學(xué)習(xí)等均造成嚴(yán)重影響.有研究表明在腰椎穩(wěn)定肌群勞損或外傷后，其收縮力減弱，降低了腰椎應(yīng)力傳遞的能力，表現(xiàn)為腰椎穩(wěn)定性下降或不足，加劇腰椎間盤突出的病理進(jìn)程[3].本研究利用懸吊訓(xùn)練(sling exercise training, SET)系統(tǒng)的弱鏈測(cè)試定位腰椎間盤突出患者穩(wěn)定肌群的薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用神經(jīng)肌肉激活技術(shù)激活弱鏈肌群，取得了較好的臨床療效.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年3月我院住院或門診接受治療的腰椎間盤突出患者58例，均符合腰椎間突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4].篩除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎腫瘤、結(jié)核、骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫；②嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者，精神病患者；③有脊柱手術(shù)史；④年齡小于20或大于70 歲；⑤實(shí)驗(yàn)中由于未知原因病情持續(xù)加重或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而轉(zhuǎn)院者；⑥拒絕參加，中途中斷/修改治療方案者.采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為訓(xùn)練組及對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、病程等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，具有可比性.

1.2 方法

兩組均接受4周的常規(guī)藥物(非甾體消炎止痛藥、放松肌肉藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥等)、牽引、低周波等治療.①牽引治療：采用機(jī)械腰椎牽引設(shè)備，患者取仰臥位，膝下墊軟枕，保持屈髖屈膝位，初次牽引重量25 kg，然后根據(jù)患者癥狀及治療后反應(yīng)，每日增加1～3 kg，每日1次，每次30 min，連續(xù)4周；②低周波治療：采用韓國產(chǎn)溫?zé)崾降椭懿℉AT2008型，選用處方4，主電極置于腰椎間盤突出的相應(yīng)部位，2個(gè)副電極分別置于疼痛部位.每次治療15 min，每日1次．連續(xù)治療28次.

訓(xùn)練組增加懸吊訓(xùn)練，患者先在懸吊系統(tǒng)下完成弱鏈測(cè)試：①仰臥骨盆上抬；②仰臥搭橋；③俯臥搭橋；④仰臥屈膝；⑤俯臥屈髖；⑥側(cè)臥外展；⑦側(cè)臥內(nèi)收.患者按規(guī)定動(dòng)作完成以上動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作按程度分5級(jí)(分級(jí)原則：懸吊點(diǎn)的遠(yuǎn)近、是否有輔助支持、輔助的強(qiáng)度大小、支撐面的面積大小及穩(wěn)定性)，其中低于3級(jí)的定義為弱鏈.經(jīng)測(cè)試確定患者的弱鏈肌群后，治療師按懸吊訓(xùn)練原則激活目標(biāo)肌群：①起始訓(xùn)練動(dòng)作：最低級(jí)別的測(cè)試動(dòng)作開始；②起始訓(xùn)練難度：患者能完成的最高級(jí)別動(dòng)作開始；③訓(xùn)練方式：訓(xùn)練采用長(zhǎng)時(shí)間、低負(fù)荷、閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主；④完成標(biāo)準(zhǔn)：無痛、雙側(cè)對(duì)稱，正確完成動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作維持2 min，每次動(dòng)作休息30 s；⑤每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練3～4組，每組4～5次，訓(xùn)練負(fù)荷(動(dòng)作維持時(shí)間、懸吊點(diǎn)、輔助強(qiáng)度、支撐面穩(wěn)定性、懸吊點(diǎn)震動(dòng)等)逐漸加大；⑥訓(xùn)練循序漸進(jìn)，級(jí)別遞增，訓(xùn)練維持4周，每周5次.

1.3 臨床觀察指標(biāo)

在治療前、治療4周后由同一位醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和腰骶部多裂肌表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)檢測(cè).

1.3.1 ODI評(píng)分

由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，最高得分5分，最高總分50分.積分越高功能障礙越嚴(yán)重.

1.3.2 VAS評(píng)分

評(píng)估患者腰部疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈難忍.

1.3.3 腰部多裂肌表面肌電圖

兩組患者在懸吊系統(tǒng)下維持仰臥骨盆上抬動(dòng)作并檢測(cè)腰部多裂肌的肌電信號(hào).電極放置多裂肌位點(diǎn)：L5水平，距正中線2 cm，電極間距離為3 cm，兩電極片中點(diǎn)外側(cè)2 cm處放置參考電極.受試者處于動(dòng)作穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)即開始記錄肌電信號(hào)，待信號(hào)基線平穩(wěn)后，開始記錄sEMG信號(hào)至受試者不能耐受疲勞(或時(shí)間大于180 s)則停止測(cè)試，共測(cè)3次，每次之間休息3min.sEMG信號(hào)采樣的頻率：1 000 Hz，輸入阻抗<10 GΩ，差分放大器放大倍數(shù):1 000倍，噪聲水平<1 μV，帶通濾波10～500 Hz.在測(cè)試結(jié)束后采用MegaWin2.3軟件對(duì)采集到的sEMG信號(hào)進(jìn)行分析，提取平均振幅值(average electromyography，AEMG) 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn).所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后ODI和VAS評(píng)分比較

治療前兩組患者ODI和VAS 評(píng)分組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)；治療4周后兩組患者ODI 和VAS 評(píng)分均較治療前改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05).治療后訓(xùn)練組的上述指標(biāo)的改善幅度較顯著，與對(duì)照組相比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1、表2，P<0.01).

表1治療前后兩組患者ODI評(píng)分比較

組別n治療前治療4周后對(duì)照組2926.06±6.8315.27±5.421)訓(xùn)練組2925.36±7.208.59±6.071),2)

1)組內(nèi)治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組治療后比較，P<0.05.

表2治療前后兩組患者VAS評(píng)分比較

組別n治療前治療4周后對(duì)照組296.81±1.214.39±1.331)訓(xùn)練組297.02±1.50 3.15±1.281),2)

1)組內(nèi)治療前比較，P<0.05； 2)與對(duì)照組治療后比較，P<0.05.

2.2 兩組患者治療前后腰部多裂肌表面肌電圖比較

治療前兩組腰部多裂肌弱鏈側(cè)及健側(cè)的AEMG組相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)；弱鏈側(cè)均小于健側(cè)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)，提示腰椎間盤突出患者弱鏈側(cè)多裂肌處于異常肌力募集狀態(tài)，收縮力能力低于健側(cè).治療4周后，兩組弱鏈側(cè)多裂肌AEMG均較訓(xùn)練前增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但仍小于健側(cè)；治療后訓(xùn)練組弱鏈側(cè)多裂肌AEMG較對(duì)照組明顯增高(P<0.05，表3).

表3治療前后兩組多裂肌AEMG的比較

組別 治療前治療4周后健側(cè)弱鏈側(cè)健側(cè)弱鏈側(cè)對(duì)照組65.38±6.8752.08±7.311)70.11±8.9059.84±10.152)訓(xùn)練組63.58±7.5651.93±8.581)73.97±10.02 71.67±8.022),3)

1)治療前與組內(nèi)健側(cè)比較，P<0.05；2)與治療前組內(nèi)弱鏈側(cè)比較，P<0.05；3)與治療后對(duì)照組弱鏈側(cè)治療后比較，P<0.01.

3 討論

腰椎椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、韌帶等退行性變減弱腰椎彈性區(qū)間的穩(wěn)定性，需要神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)核心穩(wěn)定肌肉和肌腱，加強(qiáng)主動(dòng)亞系統(tǒng)收縮以維持脊柱力學(xué)平衡狀態(tài)[5].由于長(zhǎng)期的腰痛反射性抑制脊柱的運(yùn)動(dòng)，部分穩(wěn)定肌群因長(zhǎng)時(shí)間處于低張力狀態(tài)而引起不同程度的萎縮[6]，肌肉本體感受器收集信息并收縮的能力下降，引起脊柱動(dòng)態(tài)失衡使髓核壓迫神經(jīng)的力量增大，導(dǎo)致疼痛加劇而形成惡性循環(huán)[7].常規(guī)藥物、牽引、低頻電刺激等治療可加速腰椎間盤突出癥患者局部無菌性炎癥的吸收消散，減少神經(jīng)根粘連卡壓和緩解肌肉痙攣[8].本研究中的對(duì)照組接受常規(guī)藥物、牽引及低周波治療4周后，ODI和 VAS評(píng)分均較治療前下降，但是腰部弱鏈側(cè)多裂肌的平均增幅值無明顯變，脊椎的生物力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)未得到改善[9]，本研究的對(duì)照組治療前后弱鏈側(cè)多裂肌AEMG無明顯改變.

弱鏈?zhǔn)侵冈谶\(yùn)動(dòng)鏈的力傳遞中，由于部分肌肉太弱或不收縮而失去力學(xué)連接作用，引起動(dòng)作完成不順暢、不正確導(dǎo)致肌肉勞損、疼痛.脊柱是人體運(yùn)動(dòng)鏈的樞紐，在日常活動(dòng)中起著銜接、傳遞和整合作用[10].只有精準(zhǔn)地激活弱鏈肌群才能提高脊柱運(yùn)動(dòng)鏈的力學(xué)效率.懸吊訓(xùn)練借助可調(diào)節(jié)的吊索與繩索解除重力，使患者處于不穩(wěn)定平面下，通過安全、階梯式訓(xùn)練增加腰部核心穩(wěn)定肌群本體感覺輸入刺激，激活和募集更多的運(yùn)動(dòng)單位增強(qiáng)目標(biāo)肌群肌力[11]，重建正常肌肉運(yùn)動(dòng)模式，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，從而緩解疼痛、改善腰椎功能[12].李祖虹等[13]采懸吊訓(xùn)練治療腰椎間盤突出患者4周后發(fā)現(xiàn)治療組患者腰椎功能評(píng)分及VAS評(píng)分的改善幅度較對(duì)照組顯著，與本研究結(jié)果基本相同，另外，本研究應(yīng)用表面肌電圖檢測(cè)懸吊訓(xùn)練前后腰部多裂肌收縮力的改變，為論證懸吊訓(xùn)練的臨床療效提供客觀數(shù)據(jù).

國內(nèi)研究一般采用穩(wěn)定平面上維持抬臀的方法檢測(cè)腰椎間盤突出癥患者腰部多裂肌電變化[14]，但畢霞等[15]發(fā)現(xiàn)脊柱核心肌群在不穩(wěn)定平面下的激活率顯著大于穩(wěn)定平面，本研究利用懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)提供的在不穩(wěn)定平面模擬脊柱失穩(wěn)狀態(tài)，可精準(zhǔn)地檢測(cè)多裂肌肌電狀態(tài).本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者弱鏈側(cè)多裂肌的AEMG均較健側(cè)低，提示腰椎間盤突出患者弱鏈側(cè)多裂肌收縮時(shí)處于異常募集方式.治療4周后，訓(xùn)練組弱鏈側(cè)多裂肌的AEMG與對(duì)照組相比明顯上升，提示訓(xùn)練組腰部弱鏈側(cè)多裂肌得到有效地激活，改變了神經(jīng)肌肉失活狀態(tài)和增強(qiáng)多裂肌收縮力，以增強(qiáng)整體核心肌群作為穩(wěn)定肌和動(dòng)力運(yùn)動(dòng)肌的功能.

綜上，懸吊訓(xùn)練可激活腰椎間盤突出癥患者腰部多裂肌，有助于緩解疼痛及改善失能狀況.但本研究樣本量偏少、隨訪時(shí)間較短，故關(guān)于懸吊訓(xùn)練的中、長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以證實(shí)，并加以評(píng)價(jià)該療法的療效.