李自力，謝小英

(四川省大邑縣人民醫(yī)院普外科，四川 大邑 611330)

甲狀腺癌為人體頭頸部常見、多發(fā)惡性腫瘤，女性發(fā)病率較男性高，以乳頭狀癌多見[1]。外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的有效方式，包括甲狀腺全切與部分切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，不同甲狀腺切除程度對患者甲狀腺功能及術(shù)后血鈣水平的影響有差異[2，3]。我院對85例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同術(shù)式對甲狀腺癌患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年3月至2016年4月我院接受手術(shù)治療的85例甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床、影像學(xué)、病理檢查確診為甲狀腺癌；初次手術(shù)者；入院后告知不同手術(shù)方式利弊，患者知情且自愿簽署研究同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病；合并凝血功能障礙；合并嚴(yán)重心肝腎肺功能障礙；合并其他全身性疾病。按手術(shù)方式將患者分為全切組(n=40)與部分切除組(n=45)。全切組男10例，女30例；年齡26～64歲[(43.5±10.2)歲]；病程3個(gè)月～3年[(1.6±0.3)年]。次全切組男11例，女34例；年齡25～65歲[(43.7±10.1)歲]；病程2個(gè)月～4年[(1.7±0.5)年]。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2方法全切組氣管插管全麻，頭后仰頸高位，自胸骨切跡1～2橫指出作橫弧狀切口，清掃淋巴結(jié)者作L型切口，逐層切開皮膚、頸闊肌、白線、頸前肌，暴露甲狀腺上極，分離血管前支、峽部上側(cè)分支，結(jié)扎后離斷，向下牽拉腺體，暴露上極血管后支間隙，分離結(jié)扎甲狀腺靜脈，分離甲狀腺間隙，峽部，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果作甲狀腺全切處理，常規(guī)清掃頸部淋巴結(jié)，術(shù)畢放置引流管，采用可吸收線逐層縫合切口，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。部分切除組中17例行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)，28例行患側(cè)腺體葉+峽部+對側(cè)大部分切除術(shù)。麻醉及切口同全切組，術(shù)中根據(jù)影像學(xué)結(jié)果及術(shù)中冰凍切片結(jié)果行甲狀腺部分切除，術(shù)后處理同全切組。

1.3觀察指標(biāo)①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d取外周靜脈血3 ml，測定患者甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣(Ca+)水平，其中PTH(正常值10～69 ng/L)采用免疫熒光法測定，<10 ng/L為甲狀腺功能減退；Ca+(正常值2.0～2.54 mmol/L)采用電極法測定，<2.0 mmol/L為低鈣血癥；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后甲狀腺功能減退、低鈣血癥例數(shù)。②喉返神經(jīng)損傷:兩組術(shù)后3個(gè)月均作喉鏡檢查，若出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳、聲音嘶啞、聲帶活動(dòng)受限則視為喉返神經(jīng)損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組PTH水平比較術(shù)前，兩組PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1、3、5 d，兩組PTH水平均低于術(shù)前，部分切除組高于全切組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后PTH水平比較 (ng/L)

1)與術(shù)前比較，P< 0.05；2)與全切組比較，P< 0.05

2.2兩組Ca+水平比較術(shù)前，兩組Ca+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1、3、5 d，兩組Ca+水平均低于術(shù)前，部分切除組高于全切組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Ca+水平比較(mmol/L)

1)與術(shù)前比較，P< 0.05；2)與全切組比較，P< 0.05

2.3兩組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退發(fā)生率比較部分切除組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退發(fā)生率均低于全切組(χ2=4.936、7.587、5.797，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退發(fā)生比較情況 [n(%)]

3 討論

甲狀腺腫瘤是頸部常見腫瘤，其中乳頭狀癌發(fā)病率較高[4]，當(dāng)前尚未完全明確甲狀腺癌病因，部分觀點(diǎn)[5]認(rèn)為性激素可能在其發(fā)病過程中有其重要作用，外科手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的有效方案。而低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)后常見并發(fā)癥，且臨床表現(xiàn)無特異性，易被忽視。目前尚未明確甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)病機(jī)制[6，7]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同術(shù)式對甲狀腺癌患者術(shù)后甲狀旁腺功能的影響不盡一致[8～11]。應(yīng)江偉[12]對103例甲狀腺腫瘤患者分別作甲狀腺全切術(shù)與次全切手術(shù)發(fā)現(xiàn)，前者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率高于后者，且全切術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于次全切術(shù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)全切組術(shù)后不同時(shí)間PTH及Ca+降低幅度均高于部分切除組，同時(shí)全切組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退比例均高于部分切除組，與上述報(bào)道相符?？紤]到可能與全切術(shù)手術(shù)范圍大，術(shù)中對甲狀旁腺及其血液供應(yīng)損傷大，或手術(shù)操作不熟練，誤將甲狀腺與甲狀旁腺同時(shí)切除有關(guān)。術(shù)中操作時(shí)若緊貼甲狀腺下極作甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎，或手術(shù)操作不當(dāng)引起血管痙攣均可能對甲狀旁腺血運(yùn)產(chǎn)生影響，造成腺體呈缺血性梗塞或壞死[13]。此外，甲狀腺亢進(jìn)患者其鈣代謝障礙，處于負(fù)平衡狀態(tài)，血清PTH上升，可升高血鈣、降低血磷水平，同時(shí)可提升破骨細(xì)胞活性，抑制甲狀旁腺功能，促進(jìn)骨鈣磷釋放進(jìn)入血液，減少腸道對鈣的吸收，造成骨鈣代謝紊亂，引起血鈣水平下調(diào)。

為了降低甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)病率，首先，術(shù)前必須明確患者代謝狀況，同時(shí)準(zhǔn)確定位甲狀旁腺，減少術(shù)中甲狀旁腺誤傷；其次，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺，嚴(yán)格掌握全切術(shù)指征，明確甲狀腺切除范圍，嚴(yán)格甲狀腺與甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)，避免誤切，在游離甲狀腺緊貼固有被膜時(shí)，必須仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺；再者，術(shù)中盡可能避免損傷甲狀旁腺供血血管，術(shù)中重視保護(hù)腺體被膜的完整性，仔細(xì)分離、辨認(rèn)、保護(hù)血供，作部分切除術(shù)時(shí)，同時(shí)不宜過深縫合被膜及殘留腺體，避免引起缺血性壞死；此外，手術(shù)前后必須仔細(xì)觀察患者甲狀旁腺血供，檢查甲狀腺標(biāo)本，若有缺血或甲狀旁腺誤切者需立即作自體甲狀旁腺移植處理。術(shù)后持續(xù)短程監(jiān)測患者血鈣及甲狀旁腺素水平，若患者PTH、Ca+表達(dá)異常需及時(shí)予以防治處理。

綜上，對甲狀腺癌患者行甲狀腺全切手術(shù)較甲狀腺部分切除術(shù)患者而言，其PTH、Ca+明顯下調(diào)，且喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率較高，對患者甲狀旁腺功能影響較大。