尹先哲，劉麗娜，劉 源，邢艷麗，李毅星，王延朋，尹 星，付 民

(河南省南陽市第二人民醫(yī)院腫瘤科，河南 南陽 473012)

食管癌是位居我國第八位的惡性腫瘤，癌灶增生、食管應激性組織生長等可造成患者食管狹窄，發(fā)生進食、吞咽障礙，食管狹窄中，因食管癌所致的反復發(fā)作的難治性狹窄如食管狹窄、超長狹窄(狹窄段>8 cm)、嚴重彎曲性狹窄、反復狹窄、多部位性狹窄等具有治療復雜、治療效果差、并發(fā)癥多等特點，嚴重威脅患者生命安全[1～3]。手術是食管癌根治性方法，但針對復雜性食管癌性狹窄患者，因狹窄部位多、嚴重彎曲或超長等情況，并不能有效改善患者吞咽障礙[4，5]；食管支架雖是治療食管癌性狹窄的有效方式，可明顯改善患者吞咽困難和進食障礙，但普通支架并不能抑制食管惡性腫瘤進展，阻止因癌灶增生、組織應激性增殖所致的復發(fā)性食管狹窄，故臨床考慮治療食管癌性狹窄時，需兼顧擴張狹窄部位和抑制癌灶增生[6]。125I粒子食管支架是將125I放射性粒子封焊入金屬支架殼內，通過制成的粒子源釋放γ射線，而對腫瘤發(fā)揮放療治療的作用，是治療食管癌性狹窄的較佳方式[7]。本研究針對我院復雜性食管癌性狹窄患者，采用125I粒子支架植入術治療，取得顯著療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年11月至2016年11月我院128例復雜性食管癌性狹窄患者，納入標準:胃鏡、組織活檢、影像學檢測等結果符合原發(fā)性食管癌診斷標準[8]，具有腫瘤成角畸形狹窄、特長狹窄、高位狹窄、食管并氣管狹窄或反復狹窄等復雜性食管狹窄癥狀，擬行放射治療者；預計生存期>3個月者；KPS評分≥70分者；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。排除標準:合并其他惡性腫瘤者；合并肝腎等器官功能障礙者；具有先天性食管組織增生、食管狹窄等其他類型消化系統(tǒng)疾病者；合并血液類、代謝類、免疫類等疾病者。按照隨機數(shù)字表法分為碘粒子組和對照組各64例。其中碘離子組男50例，女14例，年齡40～75歲[(57.24±6.08)歲]，食管狹窄病變程度2～16歲[(6.14±3.15)cm]，病變位于食管上段者7例，中段者37例，下段者14例，賁門者6例；其中腫瘤成角畸形狹窄17例、食管狹窄內支架置入術后反復狹窄及瘺15例、食管狹窄同時合并氣管狹窄13、高位狹窄8例、賁門狹窄6例、罕見特長狹窄5例；對照組男48例，女16例，年齡41～76歲[(56.84±5.79)歲]，食管狹窄病變程度2～16 cm[(6.09±3.21)cm]，病變位于食管上段者8例，中段者35例，下段者15例，賁門者6例；其中腫瘤成角畸形狹窄18例、食管狹窄內支架置入術后反復狹窄及瘺15例、食管狹窄同時合并氣管狹窄12例、高位狹窄7例、賁門狹窄6例、罕見特長狹窄6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法所有患者術前準備完畢后，給予利多卡因漿膠口含10 min后吞咽，對口腔、咽腔黏膜進行麻醉，對照組給予自膨脹式硅膠膜食管支架植入，碘離子組給予125I放射性粒子食管支架植入，125I粒子呈圓柱狀，半衰期59 d，組織穿透能力1.7 cm，組織半值層厚20 mm，活度29.6 MBq，γ射線35.5 keV；粒子劑量依據(jù)TPS系統(tǒng)三維重建食管病變后經(jīng)海拉爾公式粗略估算，粒子活度=(長+寬+高)/3×5，粒子數(shù)目=粒子總活度/每顆粒子活度，依據(jù)狹窄長度每1.5 cm安裝一層125I離子，每層置入3～4粒125I粒子，按照90°～120°間隔置于同一平面內，進行無盲點照射腫瘤，2層間125I粒子交互錯開，達到無盲點照射腫瘤。

植入方法:取左側臥位，放入牙墊，于內鏡直視下觀察病變部位狹窄程度、部位、長度，精確定位病變部位和狹窄部位后，選擇合適長度和形狀支架，經(jīng)口腔透視下，將裝有支架的置入器通過鋼絲送入狹窄處，后經(jīng)置入器將支架送入狹窄部位，2～5 min，待支架完全擴張后，退出引導鋼絲和置入器，使支架自行擴張。碘離子組在125I粒子支架植入前，需先對食管進行CT掃描，通過治療計劃系統(tǒng)建立患者三維立體圖像，計算125I粒子植入劑量、數(shù)量和分布情況，確定安放支架位置和數(shù)目。不同支架植入技巧略有差異:①腫瘤成角畸形狹窄:動脈導管和導絲一塊進入狹窄部位，用動脈導管的前端導引泥鰍導絲通過狹窄進入胃內，導管經(jīng)泥鰍導絲進入胃內，將硬導絲經(jīng)動脈導管進入胃內；②食管狹窄內支架置入術后反復狹窄及瘺:從原來的支架兩端套入兩個支架部分與原來的支架重疊，或用一個較長的支架通過原來的支架超出原來的支架兩端2 cm以上；③食管狹窄同時合并氣管狹窄:先植入氣管支架，緩解呼吸困難癥狀，然后植入食管支架，解決進食問題；④高位狹窄:選擇直徑稍細一點支架(18 mm)，上喇叭要圓潤，不要太銳利，要用雙喇叭的放置時小心謹慎，要有手感，放在第六頸椎椎體水平下，這樣患者不會有太多吞咽時的不適感；⑤賁門狹窄:改用8 cm三喇叭(三球)，兩球在狹窄上，能很好的固定，一喇叭在胃內與胃壁很少接觸，患者感覺良好；⑥罕見特長狹窄:特長狹窄病變一次放入兩個支架，使兩個支架部分重疊解決了狹窄問題，同時副作用發(fā)生率明顯減少。術后給予止血、抑制胃酸治療，叮囑患者2 h后飲用溫開水，服用流食，嚴禁食用纖維過長、黏稠的食物，謹防支架移位、阻塞、脫落等情況。術后1周、1月、2月、4月、6月患者來我院進行血常規(guī)、肝腎功能、食管造影和胸部CT等復查，確定粒子丟失或移位情況，確定患者耐受情況，陪護人員以0.5 m距離遠離防護，200 d后無需防護。

1.3觀察指標①手術情況:兩組患者術后第3 d接受食管造影檢查，觀察置入支架是否發(fā)生移位、脫落等情況，若處于預期位置，則支架植入成功；②吞咽困難改善情況:依據(jù)Stooler吞咽困難分級評分[9]，評估患者術前、術后1周、術后2個月、術后6個月吞咽困難情況，分為0～4分，其中0分:進食無障礙；1分:能夠進食軟食；2分:能夠進食半流食；3分:能夠進食流食；4分:完全無法進食，比較兩組手術前后評分變化；③食管病變長度和白細胞水平:比較兩組術前、術后6個月食管病變長度變化和血白細胞水平，病變長度采用CT評估，白細胞水平抽取患者清晨空腹靜脈血使用流式細胞儀檢測；④KPS評分:按照卡氏評分標準[10]，對患者術前、術后生活質量進行評估，KPS評分增加≥10分者為改善，KPS評分減少≥10分者為降低，KPS評分減少或增加<10分者為穩(wěn)定；⑤并發(fā)癥和食管再狹窄復發(fā)情況:隨訪6個月，記錄兩組消化道出血、疼痛等并發(fā)癥情況，記錄兩組術后食管再狹窄復發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SAS 19.0軟件。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或連續(xù)矯正χ2檢驗，計量資料使用均數(shù)±標準差表示，時間點比較用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析及t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術情況比較兩組患者術后第3 d食管造影結果顯示，食管支架均處于預期位置，未發(fā)生移位、脫落等問題，支架植入成功率均為100%，均接受定期隨訪。

2.2兩組手術前后吞咽困難情況比較碘離子組術后6個月評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后吞咽困難情況比較 (分)

a與術前比較，P<0.05；b與術后1周比較，P<0.05；c與術后2個月比較，P<0.05

2.3兩組手術前后食管病變長度、白細胞水平和KPS評分變化比較術后6個月，兩組食管病變長度顯著降低，KPS評分顯著升高，且碘粒子組變化水平大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；白細胞水平組間、組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后食管病變長度、白細胞水平和KPS評分比較

*與術前比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

2.4兩組并發(fā)癥情況比較兩組患者均完成為期6個月的隨訪，碘離子組術后并發(fā)癥發(fā)生率15.63%，食管再狹窄率4.69%，對照組分別為10.94%和20.31%，兩組食管再狹窄率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

據(jù)解剖生理學報道，復雜性食管狹窄患者因食管黏膜下含有大量淋巴管，食管肌層缺乏漿膜阻隔，多數(shù)患者早期即可發(fā)生淋巴結轉移，部分患者外周循環(huán)血便會內出現(xiàn)癌細胞，而傳統(tǒng)食管支架植入雖可解除食管狹窄，有可覆蓋瘺口，但不能夠有效抑制癌細胞增殖，故癌性食管狹窄患者極易發(fā)生狹窄復發(fā)情況[11，12]。125I粒子支架植入術屬于腫瘤內放療術式，一方面可改善患者吞咽困難癥狀，另一方面125I粒子釋放低能量射線可對腫瘤發(fā)揮殺傷和抑制作用，抑制病情進展，是改善食管癌性狹窄的較佳保守治療方式[13]。

本文碘離子組給予125I粒子支架植入術治療，對照組給予普通自膨支架植入術，支架植入成功率100%，兩組術后1周、2月和6月，吞咽困難評分呈逐漸降低趨勢，且碘離子組降低幅度更加明顯，說明125I粒子支架植入術改善患者癥狀效果更佳。傳統(tǒng)自膨式支架植入治療食管癌性狹窄，近期效果顯著，然而因其缺乏持續(xù)放療作用，無法對腫瘤發(fā)揮抑制作用，故術后長期改善效果并不夠理想[14]。125I粒子放療屬于近距離放療治療方式的一種，125I是198Au和222Ra替代性人工核素，通過將其封焊入帶軟金屬殼支架內，在改善食管狹窄的同時，可深入至癌灶內部，進行局部放療治療[15]。125I粒子可釋放能量為35.5 keV的γ射線，有效組織穿透距離1.7～2 cm，半衰期60 d，放射劑量低、半徑短、照射時間長，對正常組織危害小[7]。其對惡性腫瘤的抑制作用，主要通過釋放低劑量射線，對腫瘤細胞DNA、蛋白化學鍵發(fā)揮破壞作用，使其發(fā)生斷裂和代謝障礙，抑制腫瘤細胞增殖；此外，125I粒子釋放的射線，可對體內水分子發(fā)揮作用，使其產(chǎn)生自由基，對癌細胞和組織造成生化損傷，誘發(fā)癌細胞凋亡[12]。故本研究中，碘粒子組患者吞咽困難評分、食管病變長度和KPS評分改善較對照組明顯，證明其治療有效性，與鹿博等[16，17]研究結果類似。本研究中，兩組患者治療后白細胞數(shù)目均未發(fā)生明顯變化，說明普通支架植入和125I粒子治療均可避免白細胞數(shù)目減少，安全有效，與鹿博等[16]研究結果一致。消化道出血、疼痛、食管穿孔等是支架植入治療常見并發(fā)癥，主要與植入支架對食管周圍正常組織輕微損傷有關，125I粒子因具有放射損傷，故術后出現(xiàn)燒灼感、胸部疼痛等較為強烈[18]，本研究中，兩組患者治療后，術后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明125I粒子支架植入治療并未明顯增加術后并發(fā)癥，相對安全有效。但對照組中，術后食管再狹窄率顯著高于碘粒子組，說明125I粒子支架植入治療。除對食管狹窄發(fā)揮物理性改善作用外，還可有效逆轉病情發(fā)展，提高遠期療效。

依據(jù)筆者經(jīng)驗，要保證復雜性食管狹窄治療成功，除要保證量化控制125I粒子植入劑量外，還要保證支架植入定位精確，筆者認為，可依據(jù)患者病變情況進行個性化調整，如針對腫瘤成角畸形狹窄者，因置入支架難度大，在放置前，需結合食管鋇餐造影結果確定狹窄角度和長度等進行植入，在植入期間，引導鋼絲若遇到阻力，不可操之過急，需變換方向試探，也可用泥鰍導絲通過狹窄后將動脈導管通過泥鰍導絲放入胃內，再將食管導絲通過動脈導管放入等；針對食管狹窄內支架置入術后反復狹窄及瘺患者，需使用超出原來的支架兩端兩2 cm以上較長支架治療；針對高位狹窄者，需選擇直徑稍細一點支架(18 mm)，上喇叭要圓潤，放置于第六頸椎椎體水平下；針對賁門狹窄者，需改用8 cm三喇叭(三球)支架；針對罕見特長狹窄者，最好放入兩個支架部分重疊等。

綜上所述，125I粒子支架植入術治療復雜性食管癌性狹窄，近期療效顯著，可明顯改善患者癥狀，抑制腫瘤生長，降低術后食管再狹窄發(fā)生率，安全可靠，值得推薦。