吳 菲

(成都市新津縣人民醫(yī)院，四川 成都 611430)

糖尿病周圍神經病變是糖尿病患者嚴重的并發(fā)癥之一，可嚴重影響糖尿病患者的生活質量甚至預后。高頻超聲技術近年來評估糖尿病患者外周神經已獲得了臨床的初步認可，但目前尚未將高頻超聲列入其中。密歇根篩查量表評分被認為是糖尿病周圍神經病變篩查中具有獨樹一幟特征的一項檢查，彌補了神經電生理檢查的缺陷。但其缺乏對于糖尿病患者周圍神經改變的直觀描述，而高頻超聲技術則可彌補密歇根篩查量表評分的這一缺陷。美國糖尿病協(xié)會對于糖尿病患者的周圍神經病變篩查均建議每年進行兩項及以上檢查以提高糖尿病周圍神經病變的檢出率[1]，因此本研究對糖尿病周圍神經病變患者的脛神經改變的超聲特征與密歇根篩查量表評分的關系進行了研究，以期為臨床提供糖尿病周圍神經病變患者神經改變的直觀證據(jù)，并促使高頻超聲技術更廣泛應用于此類患者的評估。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2016年1～12月在本院進行診治的糖尿病患者139例，并在同時期選取正常人25例作為對照組，入選者均排除I型糖尿病和可導致神經病變的相關疾病(如頸腰椎病變神經損傷、神經腫瘤等疾病等)。依據(jù)密歇根篩查量表評分對入選的糖尿病患者進行如下分組：<1分組，1～2分組，2～3分組，3～4分組，>4分組。入選糖尿病患者中，<1分組30例，1～2分組35例，2～3分組28例，3～4分組28例，>4分組18例。

1.2儀器與方法應用飛利浦IU22多功能超聲診斷儀的高頻探頭L12-5對入選者進行脛神經檢查和測量，受檢者坐于檢查床上后屈膝，足底平放于檢查床上后足跟部輕度內收而足尖輕度外旋將超聲探頭呈水平切面置于內踝處，清晰顯示三血管切面后位于三血管側后方的即為脛神經的橫切面[2]，于此切面測量脛神經的左右徑、前后徑和橫截面積，入選者均進行雙側脛神經檢查和測量，各參數(shù)取雙側數(shù)值的平均值。

1.3密歇根篩查量表評分①足部外觀評估：足部外觀正常為0分，足部有皮膚干燥、胼胝、皮膚干燥和感染為1分，足部出現(xiàn)潰瘍表現(xiàn)再加1分；②踝部反射評估：反射正常為0分，重叩擊出現(xiàn)為0.5分，反射消失為1分；③踇趾振動感覺評估：感覺正常為0分，感覺減弱為0.5分，感覺消失為1分；④輕觸覺評估：輕觸覺正常為0分，輕觸覺減弱為0.5分，輕觸覺消失為1分。

1.4統(tǒng)計學分析本研究應用Medcalc進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量以計量資料表示，分類變量以計數(shù)資料表示，應用卡方分析(針對計數(shù)資料)和單因素方差分析(兩組間比較應用SNK-q檢驗)(針對計量資料)比較各組間年齡、性別、脛神經左右徑、前后徑和橫截面積差異，而脛神經左右徑、前后徑和橫截面積與密歇根篩查量表評分的相關性則應用Spearman等級相關分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1各參數(shù)組間差異比較入選者各組間年齡、性別、脛神經左右徑、前后徑和橫截面積比較見表1。各組間年齡性別差異無統(tǒng)計學意義；脛神經左右徑除1～2分組與<1分組之間無統(tǒng)計學意義外，其余任何兩組間的差異均有統(tǒng)計學意義，單因素方差分析及SNK-q檢驗分析顯示，入選者任意兩組間的脛神經左右徑、脛神經前后徑和橫截面積差異均有統(tǒng)計學意義，且糖尿病患者的脛神經左右徑、脛神經前后徑和橫截面積均大于對照組，評分高者組的脛神經左右徑、脛神經前后徑和橫截面積均大于評分低者組(圖1 a，b)。

表1 各組間年齡、性別、脛神經左右徑、前后徑和橫截面積差異比較

a與對照組比較，P< 0.05；b與<1分組比較，P< 0.05；c與1～2分組比較，P< 0.05；d與2～3分組比較，P< 0.05；e與3～4分組比較，P< 0.05

圖1 脛神經聲像圖 a：正常人，脛神經橫截面積為14.3 mm2；b：糖尿病患者，橫截面積為16.8 mm2

2.2各參數(shù)間相關分析Spearman等級相關分析顯示，脛神經左右徑、前后徑和橫截面積與密歇根篩查量表評分均呈顯著性相關(均P< 0.05)，相關系數(shù)分別為0.66，0.74，0.77，脛神經橫截面積與密歇根篩查量表評分的相關性最好。

3 討論

糖尿病周圍神經病變可明顯提高糖尿病患者致殘率和病死率，是影響糖尿病患者預后的重要因素之一，而糖尿病周圍神經病變早期篩查率的提高則顯得至關重要[3]。神經電生理檢查作為診斷糖尿病周圍神經病變較為公認的“金標準”[4，5]，診斷準確率高，敏感性和特異性均較為理想，但神經電生理檢查會導致被檢查者出現(xiàn)諸多不適，增加糖尿病患者感染概率，耗時久且費用較高，其并不被認為是糖尿病周圍神經病變早期篩查的有效手段。國外的大規(guī)模臨床研究[6，7]證實，密歇根篩查量表評分對于糖尿病周圍神經病變的早期篩查有效性佳，在臨床研究中應充分使用密歇根篩查量表評分對糖尿病患者進行早期篩查。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會對于糖尿病周圍神經病變早期篩查的建議，每年對糖尿病患者進行兩項及以上檢查效果最佳[1]。

密歇根篩查量表評分綜合了周圍神經病變評分篩查試驗的長處，又彌補了神經傳導功能檢查的缺點，但由于其評分標準都是針對糖尿病周圍神經病變所導致的一系列足部改變，未對糖尿病周圍神經病變患者的神經情況進行直接評估，因此密歇根篩查量表評分通過間接反映糖尿病周圍神經病變具有一定的缺陷。高頻超聲技術近幾年已廣泛應用于人體外周神經病變的評估，其具有空間分辨率高、價廉和短耗時等特征，而且高頻超聲技術對于人體外周神經病變比MRI更能準確進行診斷，具有更高的敏感性和特異性[8]，高頻超聲技術實時而直接對糖尿病患者周圍神經進行顯示則可有效彌補密歇根篩查量表評分的缺陷[9]。

本研究顯示，以密歇根篩查量表評分1分為分組標準情況下(即糖尿病周圍神經病變程度變化較小)，高頻超聲技術測量的脛神經左右徑、前后徑和橫截面積大多表現(xiàn)出了統(tǒng)計學差異明顯的改變，說明即使密歇根篩查量表評分變化很小(即糖尿病周圍神經病變程度變化較小)，糖尿病患者脛神經的超聲改變亦很明顯，說明高頻超聲技術反應的脛神經改變在早期篩查糖尿病周圍神經病變中具有較佳的敏感性，可以在臨床上作為密歇根篩查量表評分的有效補充。

本研究應用Spearman等級相關分析對糖尿病患者脛神經的超聲表現(xiàn)與密歇根篩查量表評分的關系進行了分析，結果表明高頻超聲測量的脛神經左右徑、前后徑和橫截面積與密歇根篩查量表評分均呈顯著相關，且相關程度較高，說明脛神經的超聲改變與密歇根篩查量表評分評估的糖尿病神經病變一致度很高，兩者作為篩查糖尿病周圍神經病變的直接和間接檢查手段具有很大的互補作用，兩者聯(lián)合對于糖尿病周圍神經病變早期篩查并提高篩查率的價值值得在進一步的研究中證實。此外本研究證實，高頻超聲技術評價的脛神經改變中以脛神經橫截面積與密歇根篩查量表評分的相關性最佳，可能與橫截面積較左右徑和前后徑更能敏感地反映脛神經在糖尿病周圍神經病變的輕微改變有關，進一步研究中和臨床實踐中亦應確定脛神經橫截面積的實際應用價值。