郭曉燕，張海霞，袁麗君，黎 偉

(河南省漯河市中心醫(yī)院兒科，河南 漯河 462000)

肺外源性急性肺損傷是新生兒的常見病癥，是指多種原因引起的急性肺部彌漫性損傷。由于新生兒肺發(fā)育不成熟，發(fā)生肺損傷后易致肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，若處理不當(dāng)，有可能發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，而影響患兒預(yù)后[1，2]。機(jī)械通氣是目前臨床治療肺外源性急性肺損傷的常用方法，效果良好[3，4]，但不同的通氣模式取得的效果也有差別，且配伍不同藥物治療后，臨床療效也會發(fā)生改變。如何提高臨床療效的同時確保安全性，一直是臨床醫(yī)生爭論的熱點(diǎn)問題。本研究對44例新生兒肺外源性急性肺損傷患者實施了小潮氣量通氣(Low Tidal Volume Ventilation，LTVV)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年10月至2016年10月我院診治的新生兒肺外源性急性肺損傷88例，入選標(biāo)準(zhǔn)：具有誘發(fā)肺外源性急性肺損傷的危險因素，需機(jī)械通氣治療，無左心房壓增高和肺動脈高壓，經(jīng)肺部正位片和肺部CT檢查確診，研究取得患兒家屬同意，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心率過快或嚴(yán)重心律不齊的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各44例，對照組男27例，女17例，年齡26～58 h[(34.3±5.0)h]，APACHEⅡ評分15～24分[(18.9±2.6)分]，敗血癥35例、休克6例、嚴(yán)重窒息3例。觀察組患兒44例，男28例，女16例，年齡26～57 h [(34.2±4.7)h]，APACHEⅡ評分14～26分[(18.7±1.9)分]，敗血癥33例、休克7例、嚴(yán)重窒息4例。兩組患兒性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患兒均行相同的基礎(chǔ)治療，包括糾正休克、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防和控制感染及營養(yǎng)支持治療等。對照組患兒采用LTVV治療。給予靜注甲基潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，并行機(jī)械通氣治療，儀器為瑞士漢密爾頓-C2常頻呼吸機(jī)，設(shè)定參數(shù)：PCV模式，潮氣量6～8 ml/kg，F(xiàn)iO2<60%，脈搏血氧飽和度(SpO2)>90%，RR 25～45次/分鐘，吸呼比1.5～2.0。當(dāng)SpO2連續(xù)30 min低于88%，采取一次肺復(fù)張治療，將FiO2調(diào)至100%，維持5 min后調(diào)整呼吸機(jī)為CPAP模式，待PIP升高至25 cmH2O并維持30 s后，下調(diào)PIP，并恢復(fù)通氣參數(shù)。待病情穩(wěn)定、血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)至正常水平，調(diào)節(jié)參數(shù)為SIMV模式，嘗試撤機(jī)操作，撤機(jī)48 h內(nèi)無需重新插管為撤機(jī)成功。觀察組患兒采用LTVV聯(lián)合PS治療，LTVV方法同對照組，經(jīng)氣管給予患兒PS(北京雙鶴藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20052128)100 mg/(kg·次)滴入治療，若用藥12 h后患兒仍存在低氧血癥，可重復(fù)上述劑量治療。

1.3觀察指標(biāo)于治療前后行臨床指標(biāo)檢測：血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI)、呼吸功、潮氣量、肺動態(tài)順應(yīng)性、呼吸頻率(RR)、呼氣末壓力(PEEP)、平均氣道壓(MAP)、氣道峰壓(PIP)、吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)；記錄患兒的住院情況(機(jī)械通氣時間、吸氧時間、住院時間)和治療效果(撤機(jī)成功、并發(fā)癥)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后血氧指標(biāo)比較治療后兩組患兒SaO2、PaO2、OI增加，PaCO2降低；觀察組患兒SaO2、PaO2、OI高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后血氧指標(biāo)比較

與觀察組比較，①t=4.643，②t=5.194，③t=5.102，④t=5.515，均P< 0.05

2.2兩組患兒治療前后肺功能指標(biāo)比較治療后兩組患兒呼吸功、潮氣量增加，肺動態(tài)順應(yīng)性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2降低(P< 0.05)；觀察組患兒呼吸功、潮氣量高于對照組，肺動態(tài)順應(yīng)性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后肺功能指標(biāo)比較

*與觀察組比較，P< 0.05

2.3兩組患兒的住院情況比較觀察組患兒機(jī)械通氣時間、吸氧時間、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患兒的住院情況比較

2.4兩組患兒的治療效果比較觀察組患兒撤機(jī)成功率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患兒的治療效果比較 [n(%)]

3 討論

急性肺損傷是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，是各種直接和間接致傷因素導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫而導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全[5,6]。其典型的病理生理特征為肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)，伴有不同程度的低氧血癥和呼吸窘迫，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為非均勻性滲出性改變，如處理不當(dāng)，可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，而影響到患兒預(yù)后。

新生兒肺外源性急性肺損傷不同于內(nèi)源性急性肺損傷，系肺外因素，即間接損傷，常見病因包括[7,8]：嚴(yán)重膿毒癥、窒息、大量輸血、休克、水楊酸鹽/麻醉藥過量、煙霧和有毒氣體吸入等。因而控制原發(fā)病、遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療新生兒肺外源性急性肺損傷的必要措施。

LTVV是臨床治療急性肺損傷的常用方案之一，效果顯著[9～11]。LTVV是一種保護(hù)性機(jī)械通氣方式，但治療過程中，也極易發(fā)生進(jìn)行性肺不張、增加肺內(nèi)無效分流等問題，而影響到治療效果。可采用肺復(fù)張治療，該方法可迅速改善機(jī)體氧合功能和肺順應(yīng)性，有效開放肺泡并減少終末期氣道的反復(fù)開閉，能夠有效抑制炎性介質(zhì)，并防止PS的流失，進(jìn)而改善肺功能狀況。PS是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的一種復(fù)雜的脂蛋白，主要成分為二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)和表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白(SP)，主要分布于肺泡液體分子層表面，具有降低肺泡表面張力的作用，能維持大小肺泡容量的相對穩(wěn)定，阻止肺泡毛細(xì)血管中液體向肺泡內(nèi)濾出。在肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞中，肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白(SP-A)是信號最為豐富且表達(dá)最為強(qiáng)烈的蛋白，是重要的肺表面活性物質(zhì)組成部分，具有合成分泌、功能調(diào)控的作用，具有重要的生物學(xué)意義。SP-A等基因改變和PS減少，都可能與呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)[12～14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒SaO2、PaO2、OI、呼吸功、潮氣量增加，PaCO2、肺動態(tài)順應(yīng)性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2降低，觀察組患兒SaO2、PaO2、OI、呼吸功、潮氣量高于對照組，PaCO2、肺動態(tài)順應(yīng)性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2低于對照組。說明LTVV聯(lián)合PS是治療新生兒肺外源性急性肺損傷的有效方法，可明顯改善患兒的臨床指標(biāo)，大幅提高肺功能。觀察組患兒機(jī)械通氣時間、吸氧時間、住院時間少于對照組，撤機(jī)成功率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明LTVV聯(lián)合PS治療新生兒肺外源性急性肺損傷的效果顯著，可明顯縮短治療時間，具有較高安全性，更易為醫(yī)生和患兒家屬所認(rèn)可，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大和再研究。小潮氣量通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)是否為臨床治療新生兒肺外源性急性肺損傷的最佳方案，仍有待進(jìn)一步研究證實。