夏炳春，陳賜波，周龍成，吳 畏

(1.四川省大竹縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 達(dá)州 635100；2.中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610083)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是麻醉手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其多見于心臟手術(shù)、骨科手術(shù)及腹部手術(shù)術(shù)后。本研究擬在腦電雙頻指數(shù)(BIS)指導(dǎo)下，采用非苯二氮卓類藥物丙泊酚誘導(dǎo)TCI全憑靜脈復(fù)合麻醉為對(duì)照組和咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)TCI全憑靜脈復(fù)合麻醉，觀測(cè)患者術(shù)后認(rèn)知功能的變化，探討咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)全麻對(duì)老年骨科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率的影響。為臨床麻醉降低老年骨科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月接受擇期老年骨科手術(shù)患者120例，年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，BMI 18～25 kg/m2。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)組(M組)和丙泊酚誘導(dǎo)組(P組)，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):受教育≥ 6年，所有患者均無智力、記憶力、聽力障礙，術(shù)前也均無重要器官障礙病史，也無服用精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物史。所有患者在術(shù)前清醒狀態(tài)時(shí)進(jìn)行精神狀態(tài)量表( MMSE) 評(píng)分[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)MSE評(píng)估達(dá)不到相應(yīng)文化程度的最低得分(文盲17分，小學(xué)學(xué)歷20分，中學(xué)及以上學(xué)歷24分)的患者。②患有明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或精神心理方面的疾病，長期服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥，酗酒或有藥物依賴的患者。③有中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、心臟病史的患者以及心臟功能≥3級(jí)[美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)]，呼吸功能≥3級(jí)(COPD肺功能分級(jí))，肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)≥3倍或活動(dòng)性肝病，腎功能障礙(血肌酐>177 μmol/L)的患者。④嚴(yán)重的聽力或視力障礙，不能配合或語言不通，交流困難的患者。⑤既往接受過類似神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的患者。本研究已獲四川省大竹縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其委托家屬已簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，完成各項(xiàng)生化檢查。入室核對(duì)患者無誤后常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、心電圖、血氧飽和度，患者清醒狀態(tài)下用酒精棉球?qū)㈩~部皮膚脫脂、磨砂膏去除角質(zhì)，按順序放置電極片鏈接腦電監(jiān)測(cè)儀，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，急救藥品阿托品、腎上腺素常規(guī)備用，建立通暢靜脈通道，確定生命體征平穩(wěn)后開始麻醉誘導(dǎo)。兩組均采用維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，P組首先緩慢給予咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg誘導(dǎo)，M組給予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg誘導(dǎo)，兩組均給氧去氮手控呼吸2 min后行口腔明視下氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。氧流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，RR 10～12次/分，呼末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。兩組術(shù)中靜脈維持丙泊酚、瑞芬太尼TCI，間斷加以維庫溴銨肌肉松弛，麻醉深度維持在BIS 51～60。術(shù)中血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓±20%，超出上述范圍時(shí)予以麻黃堿、烏拉地爾予以處理，術(shù)中心率控制在50～100次/分，超出范圍時(shí)予以阿托品、艾司洛爾予以處理。皮膚縫合完畢停用靜脈維持藥；steward評(píng)分≥4分拔管。

1.3觀察指標(biāo)①入室后每間隔5 min記錄血壓、心率、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓，麻醉深度監(jiān)測(cè)BIS值；記錄麻醉時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)至停止丙泊酚輸注)、手術(shù)時(shí)間(切皮至皮膚縫合完畢)、術(shù)后拔管時(shí)間(丙泊酚停止輸注至氣管導(dǎo)管拔除)，丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨用量；麻黃堿、烏拉地爾、阿托品使用量。②麻醉誘導(dǎo)至麻醉平衡所需時(shí)間(BIS 51～60)。③MMSE(定向力10分；記憶力3分；計(jì)算力5分；回憶力3分；語言命名力2分；復(fù)述力1分；閱讀力1分；三步命令3分；書寫力1分；結(jié)構(gòu)力1分；術(shù)前1d篩查，術(shù)后2 h、1d、3d、7d采用MMSE評(píng)分，術(shù)后評(píng)分較術(shù)前基礎(chǔ)值下降≥2分為有認(rèn)知功能障礙[2]；④畫鐘實(shí)驗(yàn)(CDT)采用“四分法計(jì)分”<3分為異常，表示有認(rèn)知功能障礙[3，4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間比較用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉持續(xù)時(shí)間、BIS以及拔管時(shí)間比較兩組麻醉持續(xù)時(shí)間以及BIS值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，M組術(shù)后拔管時(shí)間長于P組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉持續(xù)時(shí)間，BIS以及術(shù)后拔管時(shí)間比較

a與P組比較，P< 0.05

2.2兩組MMSE評(píng)分比較與術(shù)前1d比較，術(shù)后2 h、1d兩組MMSE評(píng)分均下降，但M組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組間術(shù)后3d、7d兩組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 (分)

a與術(shù)前1天比較，P<0.05；b與M組較，P<0.05

2.3CDT評(píng)分與術(shù)前1d的CDT評(píng)分比較，術(shù)后2 h、1d兩組評(píng)分均下降，但M組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組術(shù)后3d、7d評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)CDT評(píng)分 (分)

a與術(shù)前1天比較，P<0.05；b與M組比較，P<0.05

3 討論

POCD是指麻醉手術(shù)后發(fā)生的患者認(rèn)知能力、記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙。全身麻醉術(shù)后POCD的機(jī)制尚不清楚，它涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)紊亂[5]，但是BIS仍然是國際公認(rèn)的監(jiān)測(cè)麻醉深度的有效手段，BIS監(jiān)測(cè)有助于充分避免術(shù)中知曉，從而發(fā)揮精確麻醉的目的[6]。但是，不同麻醉深度與老年患者術(shù)后POCD發(fā)生的關(guān)系國內(nèi)國外尚有爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道淺麻醉藥用量減少，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)和減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[7]。全身麻醉過程中維持BIS值在35～45的深麻醉狀態(tài)能夠降低患者全身炎癥反應(yīng)及S100β的水平，減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷[8]。老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中BIS維持在40～49對(duì)患者認(rèn)知功能影響更小，術(shù)后蘇醒快[9]。深度麻醉對(duì)老年全身麻醉患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能的影響相對(duì)較大[10]。根據(jù)張雪等[2]研究報(bào)道右美托咪定和咪達(dá)唑侖可引起短暫認(rèn)知功能障礙，而上述研究均涉及苯二氮卓類藥物的應(yīng)用，無法排除其對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

許多研究證實(shí)，年齡是POCD的高發(fā)因素，隨著年齡的增加，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著增加，年齡≥65歲老年患者POCD發(fā)生率是年輕病人的2～10倍。據(jù)我國2000年11月底第五次人口普查，65歲以上老年人口已達(dá)8811萬人，占總?cè)丝?.96%，60歲以上人口達(dá)1.3億人，占總?cè)丝?0.2%。據(jù)聯(lián)合國預(yù)測(cè)，我國老齡人口的遞增速度為3.3%。老齡化己成為21世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢(shì)。健康地度過晚年是老年人普遍的愿望，老齡人口的增加必然導(dǎo)致老年人因病就醫(yī)而需手術(shù)治療者的增多。因此老年麻醉已經(jīng)成為我們麻醉醫(yī)生日常工作必須面對(duì)的麻醉，它有自己的特點(diǎn)。老年人對(duì)藥物的反應(yīng)性增高，耐受性和需要量均降低，尤其是對(duì)中樞性抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥均很敏感。麻醉維持要求各生命體征處于生理或接近生理狀態(tài)，太淺會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和術(shù)中知曉，太深會(huì)出現(xiàn)蘇醒延遲等，因此麻醉深度不易控制。而BIS是目前國際公認(rèn)的監(jiān)測(cè)麻醉深度的有效手段，有報(bào)道指出BIS指導(dǎo)下較淺的麻醉深度能較快術(shù)后蘇醒，減少麻醉藥物使用，術(shù)后恢復(fù)更快。本研究中老年患者術(shù)后普遍有認(rèn)知功能下降，特別是術(shù)后1天內(nèi)?？赡芎痛藭r(shí)患者體內(nèi)能影響認(rèn)知功能的麻醉鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，3天后短小手術(shù)引起的創(chuàng)傷患者適應(yīng)和耐受，鎮(zhèn)痛藥物量已較小，或者有效藥量在體內(nèi)已是較小劑量并達(dá)到平衡狀態(tài)，此時(shí)認(rèn)知功能恢復(fù)。雖然兩組術(shù)后3、7天的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)組較未使用組發(fā)生率仍高，原因可能是老年患者對(duì)苯二氮卓類藥物敏感性高，代謝較丙泊酚慢，也可能是老年患者耐受插管不適而使拔管時(shí)間延長。

綜上所述，以BIS指導(dǎo)下全憑靜脈麻醉TCI方法維持，使用咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)能增加抜管時(shí)間，并能增加老年骨科患者術(shù)后1d內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。