楊 蘭，李春明，李 莎

(四川省江油九〇三醫(yī)院內(nèi)五科，四川 綿陽 621700)

肺部感染是常見的腦卒中并發(fā)癥，亦是造成重癥腦卒中患者死亡的直接原因，而老年卒中患者抵抗力差及并發(fā)糖尿病、冠心病、高血壓等慢性病，將增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，加重腦卒中病情，危及生命安全[1，2]。研究顯示，多種廣譜抗菌藥物長時間不規(guī)范使用，會產(chǎn)生多種致病病原菌，增加治療困難程度[3]。合理選擇抗菌藥物治療對促進(jìn)腦卒中患者生存具有重要的意義[4]。本研究探討老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布及耐藥性，并對其預(yù)防策略進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年2月至2017年8月我院收治的82例老年卒中合并肺部感染患者(觀察組)，同期未發(fā)生肺部感染的42例老年卒中患者(對照組)，均經(jīng)CT、MRI診斷確診，且自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除研究前3個月接受激素治療及惡性腫瘤者。對照組男27例，女15例；年齡60～89歲[(78.46±6.98)歲]；基礎(chǔ)疾病：腎功能不全1例，慢性心功能不全2例，慢性支氣管炎5例，糖尿病8例，冠心病10例，高血壓14例；疾病類型：缺血性卒中32例，出血性卒中10例。觀察組男53例，女29例；年齡60～88歲[(78.43±6.96)歲]；基礎(chǔ)疾?。耗I功能不全2例，慢性心功能不全5例，慢性支氣管炎9例，糖尿病18例，冠心病19例，高血壓26例；疾病類型：缺血性卒中62例，出血性卒中20例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可對比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2方法①采用調(diào)查問卷的方式了解兩組患者意識障礙、侵入性診療操作、血糖高、血總膽固醇高、血甘油三酯高、吸煙史、慢性阻塞性肺病等情況。②細(xì)菌培養(yǎng)：清潔并發(fā)肺部感染患者口咽部后，采用無菌法采集患者的咽喉深部，在細(xì)菌室對痰標(biāo)本連續(xù)實(shí)施3次細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的操作方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。對耐甲氧西林葡萄球菌使用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)規(guī)定的頭孢西丁紙片進(jìn)行鑒定，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的API鑒定板條進(jìn)一步鑒定疑難細(xì)菌。③藥敏試驗(yàn)。采用英國Oxoid公司生產(chǎn)的藥敏紙片、藥敏M-H瓊脂行紙片擴(kuò)散法實(shí)施試驗(yàn)，并根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所推薦標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

1.3評價(jià)指標(biāo)①肺部感染發(fā)生原因：記錄兩組侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高、血總膽固醇高、血甘油三酯高、有吸煙史發(fā)生情況[5]。②病原菌分布：記錄合并肺部感染患者革蘭陰性菌(變形菌屬、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌)、革蘭陽性菌(糞腸球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄糖球菌)及真菌(白色假絲酵母菌)分布情況[6]。③耐藥性：統(tǒng)計(jì)老年卒中合并肺部感染主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺部感染發(fā)生的原因觀察組侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高發(fā)生率均高于對照組(P< 0.05)；兩組吸煙史、血甘油三酯高及血總膽固醇高發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組肺部感染發(fā)生的原因比較[n(%)]

2.2病原菌分布觀察組共分離出病原菌95株，其中革蘭陽性菌18.95%，革蘭陰性菌75.79%，真菌5.26%。見表2。

表2 老年卒中合并肺部感染患者病原菌分布情況

2.3耐藥性金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥性為0.00%。主要革蘭陰性菌對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星、亞胺培南的耐藥性均較低。見表3。

3 討論

作為卒中的常見并發(fā)癥，肺部感染的發(fā)生、發(fā)展與老年卒中患者的預(yù)后有著較為密切的關(guān)系，亦是主要病死率增加及出院預(yù)后差發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。尤其是老年患者因免疫功能低下、營養(yǎng)狀況差及并發(fā)多種疾病等因素，造成組織器官功能減退，降低肺順應(yīng)性，不同程度損傷肺泡周圍彈力纖維，降低呼吸功能及咳嗽力，增加肺部感染發(fā)生率[9，10]。本研究中，觀察組侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高發(fā)生率均明顯高于對照組，表明侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高將增加非肺部感染發(fā)生率[11]。分析其原因?yàn)槔夏曜渲谢颊咄ǔl(fā)不同程度的意識障礙等癥狀，而咳嗽及排痰能力喪失，將造成無法及時排出口咽部及氣道分泌物或吸入物，增加肺部感染發(fā)生率；氣管切開、機(jī)械通氣、氣管插管等侵入性操作、治療，將直接損傷呼吸道，破壞呼吸道黏膜屏障，造成口咽部細(xì)菌下移，增加感染風(fēng)險(xiǎn)性[12，13]。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性[n(%)]

本研究中，革蘭陰性菌為老年卒中合并肺部感染發(fā)生的主要致病菌，且以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌所占比例最高，且其對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星、亞胺培南的耐藥性均較低[14]。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產(chǎn)生的ESBLs可水解氨曲南等單酰胺類抗菌藥物及頭孢曲松、頭孢他啶等第三代頭孢菌素，并通過轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合、轉(zhuǎn)移等方式在菌株間傳播，具有較高的危險(xiǎn)性，故碳青霉烯類藥物可用于治療的革蘭陰性菌引起的肺部感染，而革蘭陽性菌引起的肺部感染則應(yīng)采用萬古霉素藥物治療[15]。針對上述原因，可采取以下措施：①強(qiáng)化落實(shí)感染控制措施，根據(jù)不同病原菌對不同抗菌藥物的耐藥率進(jìn)行科學(xué)合理的治療，減少二重感染及耐藥菌感染發(fā)生[16]。②在老年卒中患者治療過程中吞咽困難及誤吸將促使肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性增加，應(yīng)保持患者呼吸道通暢，并于早期放置胃腸管，減少吸入性肺炎發(fā)生[17]。③老年卒中患者常并發(fā)意識障礙，需長時間臥床，應(yīng)做好肺部基礎(chǔ)護(hù)理，促進(jìn)有效排痰。④在呼吸機(jī)及實(shí)施侵入性操作及各種導(dǎo)管置入過程中應(yīng)強(qiáng)化無菌管理，并盡量減少不必要的侵入性操作[18]。⑤強(qiáng)化重癥病房的消毒隔離工作，嚴(yán)格遵循檢查前后認(rèn)真洗手，并落實(shí)器械的消毒滅菌工作。

綜上所述，老年卒中合并肺部感染的發(fā)生與侵入性操作、血糖升高等因素有關(guān)，且革蘭陰性菌為其主要致病菌，故應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)使用抗菌藥物。