王振新

(湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院外四科，湖北 鄂州 436000)

目前，乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroidcarcinoma，PTC)的致病原因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚[1]。有資料顯示，外界環(huán)境、生活習(xí)慣及遺傳等因素均可導(dǎo)致PTC的發(fā)生[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，PTC患者存在較好的預(yù)后效果，但因疾病進(jìn)展等因素也可導(dǎo)致患者預(yù)后情況不同，故及時(shí)評(píng)判患者疾病進(jìn)展情況及尋找影響PTC患者預(yù)后的相關(guān)因素是臨床值得重視的問(wèn)題[3，4]。有研究證實(shí)，在乳腺癌和結(jié)腸癌患者中，維生素D均以較低水平表達(dá)，且與其預(yù)后有著一定聯(lián)系[5，6]。故有學(xué)者提出維生素D水平在PTC患者中以較低水平表達(dá)，且可能與疾病進(jìn)展和預(yù)后有著密不可分的聯(lián)系[7，8]。本文探討維生素D在PTC患者中的表達(dá)水平及其與PTC疾病進(jìn)展和預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2013年12月我院收治的86例PTC患者(觀察組)及同期60例體檢正常者(對(duì)照組)，觀察組男54例，女32例，年齡20～75歲[(52.68±9.26)歲]，病程1～6年[(3.52±1.62)年]，TNM分期[9]：Ⅰ期20例，Ⅱ期34例，Ⅲ期26例，Ⅳ期6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)中PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)等相關(guān)檢查結(jié)合臨床醫(yī)生確診；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴原發(fā)性心、肝、肺、腎、腦等疾?。虎诎槠渌麗盒阅[瘤；③入院前采用化療及其他抗癌治療。

1.2研究方法根據(jù)血清維生素D的檢測(cè)結(jié)果將86例患者分為維生素D缺乏組(A組)50例和維生素D增加組(B組)36例。血清維生素D檢測(cè)方法：患者在檢測(cè)當(dāng)日清晨于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液3 ml，采取3000 r/min離心，通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中的25羥維生素D確定維生素D水平，檢測(cè)水平<20 ng/ml為維生素D缺乏，≥20 ng/ml為維生素D增加?；颊呔鲈弘S訪1～3年。

1.3觀察指標(biāo)記錄所有納入研究者的性別、年齡及腫瘤大小、分期、分化、浸潤(rùn)深度、轉(zhuǎn)移情況、臨床療效和生存情況，比較不同血清維生素D水平患者上述資料的差異，分析血清維生素D與PTC疾病進(jìn)展的相關(guān)性及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，多因素Cox回歸模型分析預(yù)后因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血清維生素D水平比較觀察組血清維生素D水平為(16.86±4.26)ng/ml，低于對(duì)照組(24.84±8.26)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.629，P< 0.001)。

2.2PTC患者臨床資料比較A、B組患者性別、年齡、合并疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、分化、大小及腫瘤數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

2.3預(yù)后生存情況觀察組出院后至隨訪結(jié)束存活1～30個(gè)月，中位生存期22.02個(gè)月，1年總生存率(OS)為86.05%(74/86)，3年OS為62.79%(54/86)，3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率(RFS)為79.07%(68/92)，5年RFS為48.83%(42/86)，其中A、B組3年OS分別為80.00%和94.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.682，P= 0.046)，3年RFS分別為70.00%和91.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.937，P= 0.015)。

2.4血清維生素D與腫瘤浸潤(rùn)深度、分期及分化的關(guān)系血清維生素D與腫瘤浸潤(rùn)深度、分期呈負(fù)相關(guān)，與腫瘤分化呈正相關(guān)(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表1 PTC患者臨床資料比較 (n)

表2 血清維生素D與腫瘤浸潤(rùn)深度、分期以及分化的關(guān)系

2.5影響PTC患者預(yù)后的單因素分析非條件單因素Cox回歸模型分析顯示，血清維生素D水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、分化程度為影響PTC患者預(yù)后的相關(guān)因素(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響PTC患者預(yù)后的單因素分析

2.6影響PTC患者預(yù)后的多因素分析多元Cox回歸模型分析顯示，維生素D缺乏、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤低分化和 Ⅲ～Ⅳ期腫瘤是影響PTC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響PTC患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，目前，我國(guó)癌癥患者診斷率不斷升高，其中為臨床最為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，該疾病發(fā)病率在近年呈逐漸上升趨勢(shì)[11，12]。根據(jù)大量臨床資料可知，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以及多種PTC相關(guān)蛋白質(zhì)指標(biāo)均為目前臨床上真的PTC的主要手段[13，14]，但有研究曾報(bào)道，上述指標(biāo)在真的PTC時(shí)僅可反映出某些方面的特異性，對(duì)于疾病的全面進(jìn)展和診斷情況尚缺乏一定的敏感度和特異性[15，16]。故找尋新的有效的評(píng)價(jià)PTC疾病進(jìn)展和預(yù)后的指標(biāo)是目前臨床的研究熱點(diǎn)。

有資料表明，維生素D水平與惡性腫瘤疾病間均存在著一定的聯(lián)系，且被稱作為癌癥風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)示因子[17，18]，故本研究主要探討維生素表達(dá)水平與PTC疾病的相關(guān)性。本組研究結(jié)果顯示，PTC患者其維生素D水平較正常者而言顯著降低，符合既往研究結(jié)果[19]。除此之外，不同維生素D表達(dá)水平的PTC患者間，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期和分化程度等均存在著一定的差異。結(jié)合以往研究結(jié)果[20]及本組臨床資料可知，維生素D 主要以外周血的25-羥基維生素D的循環(huán)而存在，后者表達(dá)越高表明維生素D的儲(chǔ)備越多。相關(guān)生物學(xué)研究顯示[21，22]，維生素D具有誘導(dǎo)細(xì)胞分化、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡以及免疫調(diào)節(jié)等多項(xiàng)功能，其主要通過(guò)肝臟內(nèi)的25-羥化酶分解而形成25-羥基維生素D，游離的25-羥基維生素D可通過(guò)與維生素D受體相結(jié)合控制下游靶基因的表達(dá)從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的效果[23，24]。即由此可提示，隨著維生素D表達(dá)水平的降低，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移的作用效果越弱，則腫瘤細(xì)胞的增殖速度更快和轉(zhuǎn)移性可能越大，即腫瘤的分期越高，分化程度越低。本研究結(jié)果顯示，血清維生素D與腫瘤浸潤(rùn)深度、分期呈負(fù)相關(guān)，與腫瘤分化呈正相關(guān)存在，與上述理論一致。除此之外，多元Cox回歸模型分析顯示，維生素D缺乏、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤低分化和 Ⅲ～Ⅳ期腫瘤是影響PTC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。淋巴結(jié)是分布于全身的免疫組織，當(dāng)PTC患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，則表明患者全身器官組織均受到腫瘤細(xì)胞攻擊的可能，從而導(dǎo)致多處器官組織的損傷和衰弱，進(jìn)一步降低患者的免疫抵抗力而減短生存時(shí)間。而當(dāng)臨床分期越晚和分化程度越低時(shí)，則表明腫瘤細(xì)胞增殖速度越快，攻擊能力越強(qiáng)，導(dǎo)致患者病情進(jìn)展越快進(jìn)而減短了生存時(shí)間[25]。

綜上所述，PTC患者其維生素D水平較正常者而言顯著下降，與PTC腫瘤浸潤(rùn)深度、分期呈負(fù)相關(guān)，與腫瘤分化呈正相關(guān)，且與腫瘤分期、分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響PTC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故臨床上可將維生素D作為評(píng)估PTC疾病進(jìn)展和預(yù)后的有效指標(biāo)。但本組研究所選樣本含量過(guò)小及研究時(shí)間過(guò)短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。