周躍君，甘秀華，黃月婷，袁恢紅

(廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 惠州 516100)

產(chǎn)婦在臨近預(yù)產(chǎn)期時(shí)均面臨重大心理壓力，產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望的心理反應(yīng)，其大部分是由于恐懼分娩疼痛而引起，研究發(fā)現(xiàn)，分娩疼痛的程度僅次于燒傷疼痛，甚至強(qiáng)于骨折引起的疼痛[1]。近年來(lái)不少文獻(xiàn)報(bào)道了分娩疼痛可以引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，如循環(huán)血量減少、胎盤(pán)血液供應(yīng)減少、酸堿平衡紊亂和胎兒宮內(nèi)窘迫等，對(duì)分娩過(guò)程和胎兒安全均造成了重大影響[2]。因此，臨床急需尋求無(wú)痛分娩技術(shù)，再配合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生，在不延長(zhǎng)產(chǎn)程的前提下，能提高分娩鎮(zhèn)痛效果，是臨床急需的分娩助產(chǎn)技術(shù)。本文擬通過(guò)研究硬膜外麻醉聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生對(duì)分娩疼痛和產(chǎn)程的影響，減輕會(huì)陰損傷，提高自然分娩率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年4月至2017年12月待產(chǎn)婦160例，根據(jù)輔助分娩措施不同將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn):孕婦年齡為20～35歲，孕周大于37周，且均為單胎妊娠，均為初產(chǎn)婦，未合并肝腎功能不全或其他內(nèi)分泌疾病，無(wú)硬膜外麻醉的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):頭盆不稱(chēng)、早產(chǎn)、雙胎妊娠、胎位異常、妊娠大于42周、胎盤(pán)早剝或巨大胎兒者。試驗(yàn)組孕婦年齡20～35歲[(28.97±3.79)歲]，孕周為37-41周[(38.54±4.43)周]；對(duì)照組年齡21～34歲[(28.64±3.64)歲]，孕周在37～42周[(38.75±4.45)周]。均為初產(chǎn)婦，且為單胎，孕足月，兩組產(chǎn)婦在一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的截石位在會(huì)陰保護(hù)下進(jìn)行助產(chǎn)分娩，待產(chǎn)婦宮口開(kāi)全時(shí)，采取仰臥位，采用傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)方法《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版，如會(huì)陰緊張時(shí)給予會(huì)陰側(cè)切。對(duì)照組麻醉時(shí)間選在胎頭撥露和會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，采取陰部?jī)?nèi)神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉，用10 cm長(zhǎng)20號(hào)穿刺針，向坐骨棘內(nèi)下方注入1%利多卡因10 ml，退針至皮下向會(huì)陰體及坐骨結(jié)節(jié)做扇形浸潤(rùn)。試驗(yàn)組采用硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯，聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生，方法如下:在宮口全開(kāi)、進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，根據(jù)產(chǎn)力情況，控制產(chǎn)程節(jié)奏，指導(dǎo)初產(chǎn)婦在宮縮時(shí)屏氣用力，在宮縮間歇期放松。胎頭著冠后，涂擦潤(rùn)滑劑，單手控制胎頭使其從產(chǎn)道勻速娩出。整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)胎兒緩慢自然娩出，無(wú)需對(duì)會(huì)陰進(jìn)行人工保護(hù)干預(yù)，同時(shí)要求助產(chǎn)士與初產(chǎn)婦共同配合完成。硬膜外麻鎮(zhèn)痛:在產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2～3 cm的時(shí)候進(jìn)行。先在L3～4 間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外腔后，若回抽無(wú)腦脊液和血液，則給藥物。誘導(dǎo):0.8%利多卡因6～8 ml或0.15%羅哌卡因6～8 ml；維持方法為芬太尼0.1 mg、生理鹽水100 ml及一支半羅派卡因混合，配置成藥液，輸注速度為5 ml/h。

1.3觀察指標(biāo)疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估產(chǎn)婦分娩疼痛程度[3]，0～10分，0分為無(wú)痛，為0級(jí)；1～3分為輕微疼痛可忍受，為I級(jí)；4～6分為疼痛嚴(yán)重，但屬于中度疼痛，尚能忍受，為II級(jí)；7～10分為劇烈疼痛，不能忍受，影響睡眠和進(jìn)食，為III級(jí)。計(jì)算第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間評(píng)估對(duì)分娩產(chǎn)程的影響，采用Bromage評(píng)分評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度[4]，1級(jí):產(chǎn)婦不能抬腿，2級(jí):產(chǎn)婦可以輕微抬腿，但不能彎曲膝關(guān)節(jié)，3級(jí):產(chǎn)婦可以抬腿，能彎曲膝關(guān)節(jié)，但不能彎曲踝關(guān)節(jié)；同時(shí)記錄兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)包括尿潴留，惡心嘔吐，低血壓和會(huì)陰水腫等；還比較了會(huì)陰Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度裂傷分布情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)分布兩組獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同分娩階段的VAS評(píng)分比較試驗(yàn)組麻醉鎮(zhèn)痛后不同產(chǎn)程時(shí)段VAS評(píng)分不同，均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同分娩階段的VAS評(píng)分比較 (分)

2.2兩組疼痛分級(jí)的比較試驗(yàn)組麻醉鎮(zhèn)痛后疼痛分級(jí)3級(jí)疼痛率為20.00%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛分級(jí)的比較 [n(%)]

2.3兩組產(chǎn)程時(shí)間的比較兩組第三產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，試驗(yàn)組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間的比較 (分)

2.4兩組Bromage評(píng)分比較兩組麻醉Bromage評(píng)分評(píng)定均為0級(jí)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用均輕微。

2.5兩組不良反應(yīng)的比較試驗(yàn)組3例出現(xiàn)皮膚瘙癢、2例出現(xiàn)尿潴留，4惡心嘔吐，1例出現(xiàn)低血壓和1例會(huì)陰水腫，總發(fā)生率為13.75%，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.36，P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)的比較

2.6兩組會(huì)陰裂傷的比較試驗(yàn)組會(huì)陰裂傷發(fā)生率17.5%，明顯低于對(duì)照組的33.33%(χ2=6.32，P< 0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組會(huì)陰裂傷的比較

3 討論

劇烈的分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦造成了重大心理影響，如何降低分娩疼痛，提高母嬰分娩安全性，是本課題研究的重點(diǎn)，本課題將深入探討硬膜外麻醉聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生對(duì)分娩疼痛和產(chǎn)程的影響，以縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程，減輕會(huì)陰損傷，提高自然分娩率。

在分娩過(guò)程中，不僅需要確保母嬰生命安全，而且需要科學(xué)選取分娩方式，以減輕痛楚。近些年，我國(guó)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率居高不下，剖宮產(chǎn)率過(guò)高已成為各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)和廣大孕產(chǎn)婦所面臨的重大問(wèn)題。2010年中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)開(kāi)展“促進(jìn)自然分娩的中國(guó)行動(dòng)”，隨著國(guó)家新政策出臺(tái)，全面放開(kāi)二胎生育，越來(lái)越多育齡婦女需要生育二胎，希望第一胎盡可能順產(chǎn)[5]。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)是現(xiàn)階段應(yīng)用較為先進(jìn)的一種分娩技術(shù)，其主要是通過(guò)減緩胎頭娩出速度，同時(shí)不壓迫產(chǎn)婦的會(huì)陰體，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)胎頭娩出速度的控制，使娩出的胎頭能夠維持均勻的壓力[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉鎮(zhèn)痛后不同產(chǎn)程時(shí)段的VAS評(píng)分不同，但均明顯下降，疼痛分級(jí)3級(jí)疼痛率為20.00%，明顯低于對(duì)照組，結(jié)果表明在硬膜外麻醉的輔助下，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能使產(chǎn)婦保持清醒，可進(jìn)行正常飲食和補(bǔ)充熱量，可配合分娩全過(guò)程。但有部分學(xué)者擔(dān)心硬膜外麻醉下，可能會(huì)增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻醉發(fā)生率，導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮肌肉收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程的延長(zhǎng)[7]，本研究對(duì)比分析顯示，兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而試驗(yàn)組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間低于對(duì)照組，同時(shí)兩組麻醉Bromage評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明硬膜外麻醉并不延長(zhǎng)產(chǎn)程而增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，這與無(wú)保護(hù)分娩助產(chǎn)技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用有關(guān)[8]，研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接生法比較，雖然會(huì)陰處于保護(hù)狀態(tài)，然而對(duì)胎兒娩出考慮欠周，阻礙了胎頭下降及適應(yīng)產(chǎn)道的自然旋轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)了產(chǎn)程，增加了新生兒窒息的發(fā)生率[9]。同時(shí)又對(duì)會(huì)陰血液循環(huán)造成負(fù)面影響，導(dǎo)致會(huì)陰組織水腫，彈性明顯下降，帶來(lái)一系列愈合方面的問(wèn)題，進(jìn)而不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)[10]。會(huì)陰側(cè)切術(shù)屬于產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)，可達(dá)到預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的目的，同時(shí)可為陰道助產(chǎn)創(chuàng)造條件。然而，若濫用會(huì)陰側(cè)切術(shù)，則給產(chǎn)婦帶來(lái)明顯損傷。另外，傳統(tǒng)接生法是通過(guò)大魚(yú)際肌向內(nèi)上托產(chǎn)婦會(huì)陰部，但此舉極易引起會(huì)陰裂傷[11]。同時(shí)傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接生的麻醉方式是會(huì)陰阻滯麻醉，該麻醉存在明顯的局限性，鎮(zhèn)痛效果欠佳，組織松弛效果甚微，維持時(shí)間短，一般只有在胎頭撥露或準(zhǔn)備側(cè)切時(shí)才實(shí)施，根本沒(méi)辦法影響第一產(chǎn)程，無(wú)法達(dá)到鎮(zhèn)痛分娩的要求[12]。硬膜外麻醉是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的，鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無(wú)痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦，可影響整個(gè)產(chǎn)程[13]；同時(shí)硬膜外麻能松弛盆底肌肉及會(huì)陰部組織，從而使會(huì)陰的伸展性得到更好發(fā)揮，這樣有效的防止了會(huì)陰裂傷，加速了產(chǎn)程進(jìn)展[14]，本研究表明試驗(yàn)組會(huì)陰裂傷數(shù)量少且程度輕。無(wú)保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)會(huì)陰切開(kāi)操作進(jìn)行充分評(píng)估，產(chǎn)婦分娩環(huán)節(jié)，要求助產(chǎn)士充分了解其宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，恰當(dāng)把握胎兒頭部的娩出速度，發(fā)揮會(huì)陰的最大順展性，避免過(guò)度的人為干預(yù)而至用力過(guò)度，導(dǎo)致會(huì)陰裂傷；另一方面使胎頭為適應(yīng)產(chǎn)道自然變形、旋轉(zhuǎn)及下降，從而順利分娩，這樣即使會(huì)陰裂傷也較為表淺，產(chǎn)后愈合快，機(jī)體產(chǎn)后整體生活水平提升[15]。本研究進(jìn)一步對(duì)比了兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥的總發(fā)生率為13.75%，但與對(duì)照組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合硬膜外麻醉并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性和可靠性。

本研究結(jié)果表明，在硬膜外麻醉輔助下，可提高無(wú)保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)分娩術(shù)的安全性，明顯減輕產(chǎn)婦的疼痛，消除恐懼心理，增強(qiáng)自然分娩的信心，同時(shí)降低分娩風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)具有重要臨床價(jià)值的技術(shù)。