王 宇，鄭 劼，崔 宇，高志勇，王虹蘇，唐作壘

(1.三六三醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

傳統(tǒng)喉癌手術(shù)患者由于術(shù)前需要在局麻下行氣管切開插管，往往出現(xiàn)焦慮緊張、疼痛、嗆咳、躁動、血壓升高及心率增快等不良反應(yīng)[1]，為減少這些不良反應(yīng)常應(yīng)用各種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，鹽酸羥考酮是一種新型阿片類藥物，呼吸抑制作用輕[2]，右美托咪定通過高選擇性的激動α2 腎上腺素能受體，發(fā)揮中樞抗交感抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，與阿片類藥物合用能增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，同樣也無明顯呼吸抑制作用[3]，目前關(guān)于二者在氣管切開清醒鎮(zhèn)靜中合用的效果和安全性如何，尚未見到相關(guān)報道，因此本研究將觀察羥考酮聯(lián)合右美托咪定在喉癌術(shù)前氣管切開中的麻醉效果和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年9月-2017年7月我院擇期行喉癌切除術(shù)患者42例，ASAⅠ或Ⅲ級，年齡18～75歲，體重46～75 kg，排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)阻滯、困難氣道、慢性肺部病史者，采用隨機數(shù)字表法分為羥考酮組和舒芬太尼組各21例。兩組性別、年齡、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法本試驗采用雙盲法，試驗藥物由麻醉護士事先配成羥考酮1 mg/ml或舒芬太尼1 μg/ml，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和患者均不知所用藥物種類。入手術(shù)室后監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、呼吸(R)、指氧飽和度(SpO2)。面罩吸氧6 L/min，建立靜脈通路，給予阿托品0.3 mg，待患者平靜后泵入0.5 μg/kg的右美托咪定(10 min)，兩組分別緩慢(30 s)給予0.1 mg/kg羥考酮[萌蒂(中國)制藥有限公司] 或等效劑量的0.1 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)。患者頭后仰過伸位，消毒鋪巾，由同一位外科醫(yī)生用1%利多卡因行頸部局麻，找到氣管后氣管內(nèi)注入1%利多卡因2 ml表面麻醉，然后氣管切開并插入加強氣管導(dǎo)管，接螺紋管通氣正常后，完成麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持。

1.3觀察指標觀察記錄患者入室平靜后(T0)、切皮時(T1) 、氣管內(nèi)注藥時(T2)、插入導(dǎo)管時(T3)的MAP、HR、SPO2；氣管切開術(shù)過程中患者嗆咳(連續(xù)嗆咳≥3次)、呼吸抑制(SpO2<90%) 、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；由手術(shù)醫(yī)生評估整個氣管切開過程中患者耐受配合程度。術(shù)后隨訪患者對氣管切開過程的記憶：是否記得、是否痛苦，以及對該過程的VAS評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血流動力學(xué)變化情況羥考酮組患者T1～T3各時點MAP與T0時點相比無明顯變化(P> 0.05)，T3時點HR雖較T0時點明顯升高但較舒芬太尼組明顯降低(P< 0.05)，各時點SPO2均無明顯變化。舒芬太尼組T2、T3時點MAP和HR較T0顯著升高，T3時點SPO2較T0明顯下降。組間比較羥考酮組T2、T3時點MAP和HR較舒芬太尼組明顯降低(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組各時MAP、HR、SPO2的比較

a與T0時比，P< 0.05；b與舒芬太尼組比較P< 0.05

2.2麻醉效果及不良反應(yīng)與舒芬太尼組相比，羥考酮組患者氣管切開時耐受配合程度高，嗆咳發(fā)生少，術(shù)后不良回憶少，疼痛評分低(P< 0.05)。兩組均無呼吸抑制和躁動發(fā)生，見表3。

表3 兩組麻醉效果及不良反應(yīng)比較

3 討論

喉癌患者年齡偏大，常常合并高血壓、冠心病、慢支炎肺氣腫等心肺疾患，局麻下氣管切開術(shù)中，由于緊張?zhí)弁春筒骞軙r的劇烈嗆咳、屏氣，不但影響到氣管切開插管的順利進行，還會引起血流動力學(xué)的劇烈波動，增加心腦血管意外和缺氧的發(fā)生機率[1]，同時喉癌患者又有潛在氣道梗阻的風(fēng)險，因此輔助效果優(yōu)良，并且無明顯呼吸抑制的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉顯得十分必要。

右美托咪定選擇性的作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周血管的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和抑制手術(shù)刺激引起的交感興奮，對于高血壓患者也能有效穩(wěn)定氣管插管時血流動力學(xué)波動[4]，既往研究提示，單純使用右美托咪定鎮(zhèn)痛效果較差，抑制插管反應(yīng)效果也不盡完善，通常需聯(lián)合應(yīng)用適量阿片藥物如0.1 μg/kg舒芬太尼[5，6]。羥考酮是新型純阿片μ和κ受體的雙重激動藥，對于混合性的軀體和內(nèi)臟性疼痛具有很好的抑制作用，王昕等發(fā)現(xiàn)用于纖支鏡下插管比舒芬太尼呼吸抑制輕[7]。一般認為羥考酮的鎮(zhèn)痛強度和嗎啡相當[2]，是舒芬太尼的1/1000，因此本研究選擇0.1 mg/kg的羥考酮和等效劑量的0.1 μg/kg舒芬太尼對比。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羥考酮組血流動力學(xué)更平穩(wěn)，特別在氣管內(nèi)注藥和導(dǎo)管插入時刻，MAP僅輕微上升，而舒芬太尼組顯著上升，二者有統(tǒng)計學(xué)差異。同時，來自手術(shù)醫(yī)生的雙盲評估也提示，羥考酮組患者氣管切開時耐受配合程度更高，大于3次的嗆咳發(fā)生例數(shù)更少，幾乎不影響手術(shù)進程。術(shù)后隨訪了患者對氣管切開整個過程的回憶和VAS評分，羥考酮組的痛苦評價更低，甚至有1/4的患者沒有記憶，提示羥考酮組的麻醉效果更好，在患者舒適化方面將更具優(yōu)勢，我們推測其機制可能是由于羥考酮可作用支氣管樹中μ和κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳和抑制支氣管反射性收縮的作用[8]，并能增加患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，同時其透過血腦屏障的能力突出，可主動轉(zhuǎn)運至腦脊液，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效能增強有關(guān)[2]。另外，我們也觀察到，在氣管切開過程中采用高流量面罩吸氧的話，所有患者SPO2均能保持在97%左右，明顯增加右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉的安全性。

綜上所述，我們認為右美托咪定聯(lián)合羥考酮用于喉癌患者術(shù)前氣管切開，不影響氧飽和度，安全性高，與舒芬太尼相比抑制心血管反應(yīng)和嗆咳的麻醉效果更好，患者和手術(shù)醫(yī)生的評價更高。