孔德志，朱永士，李 虎

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，安徽 宿州 234001)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為上尿路結(jié)石外科治療的重要手段[1]，特別是上尿路復(fù)雜性結(jié)石，為其首選治療方案。傳統(tǒng)PCNL術(shù)后常留置腎造瘺管與雙J管，雖然有效止血、引流尿液，但置管增加患者痛苦，可能延長恢復(fù)時間，且可能引發(fā)尿瘺等并發(fā)癥。為減少患者不適，PCNL在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)進(jìn)步情況下往微創(chuàng)化、無管化兩方面發(fā)展[2，3]。臨床上上尿路結(jié)石患者多伴腎功能損傷，有研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)PCNL對腎結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能影響不大[4]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)PCNL術(shù)后腎功能短暫性損傷[5]。目前國內(nèi)關(guān)于無管化PCNL對上尿路結(jié)石患者腎功能及血流動力學(xué)的影響報道較少。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年3月至2017年12月我院收治的上尿路結(jié)石患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)B超、腹部正位平片(KUB)、尿路造影等檢查確診為上尿路結(jié)石；②結(jié)石≤3個，直徑≤4 cm；③單通道；④均有PCNL指征，術(shù)前簽署知情同意書；⑤均順利完成PCNL手術(shù)，相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎病綜合征等可能對腎功能影響的疾?。虎谀I功能嚴(yán)重?fù)p傷、腎積水明顯腎膿腫、孤立腎；③復(fù)雜結(jié)石，需2次手術(shù)；④腎解剖異常、輸尿管遠(yuǎn)端狹窄或梗阻；⑤既往有上尿路手術(shù)史；⑥妊娠期或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡20～75歲[(40.26±7.02)歲]，結(jié)石直徑(2.34±0.55)cm；其中單發(fā)結(jié)石32例，多發(fā)結(jié)石8例；腎盂腎盞結(jié)石26例，輸尿管上段結(jié)石14例。對照組男22例，女18例；年齡22～72歲[(39.84±6.78)歲]，結(jié)石直徑(2.40±0.59)cm；其中單發(fā)結(jié)石30例，多發(fā)結(jié)石10例；腎盂腎盞結(jié)石29例，輸尿管上段結(jié)石11例。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑、類型等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2手術(shù)方法所有患者均行PCNL治療，術(shù)前0.5 h給予頭孢他啶2.25 g靜脈滴注，以抗感染，全麻，先選擇截石位，9.5 F輸尿管鏡從尿道插入，尋到結(jié)石側(cè)輸尿管開口，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管插到腎盂，輸尿管鏡退出，隨后雙腔氣囊尿管留置，對輸尿管導(dǎo)管、尿管行絲線固定，避免脫位，生理鹽水注入導(dǎo)管，構(gòu)建人工腎積水，再選擇俯臥位。穿刺以超聲定位為依據(jù)，穿刺到目標(biāo)腎盞，斑馬導(dǎo)絲在尿液流出后置入，通過F8～F18筋膜擴(kuò)張器逐一擴(kuò)張，18 F工作鞘置入。0.9%氯化鈉溶液通過灌注泵灌流沖洗，輸尿管硬鏡經(jīng)由工作鞘置入，依據(jù)一定的順序至腎盂、腎盞、輸尿管上段，結(jié)石尋到后通過鈥激光碎石，擊碎結(jié)石通過工作鞘沖出，檢查結(jié)石殘留與否。對照組將5 F雙J管放入患側(cè)輸尿管，且留置14 F腎造瘺管，觀察組僅留置雙J管，不留腎造瘺管，對穿刺口皮膚直接縫合，術(shù)畢。術(shù)后觀察兩組患者生命體征，術(shù)后3 h對患者行視覺模擬評分(VAS)，判斷患者疼痛情況，必要時杜冷丁50 mg肌肉注射。術(shù)后次日復(fù)查血常規(guī)、腎功能等指標(biāo)。觀察引流液顏色、引流量等情況，正常者將導(dǎo)尿管拔除，異常者對患者生命體征全面監(jiān)測，根據(jù)情況給予止血干預(yù)等。出院前復(fù)查KUB，了解雙J管位置，判斷結(jié)石殘留與否，正常情況下術(shù)后6～8周拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后3 h VAS評分、鎮(zhèn)痛藥物用量、血紅蛋白下降值、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間；手術(shù)前后抽取患者外周靜脈血，檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)；記錄兩組灌流前、灌流10 min及60 min、術(shù)后的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料比較觀察組術(shù)后3 h VAS評分、鎮(zhèn)痛藥物用量及住院時間低于對照組(P< 0.05)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3腎功能指標(biāo)比較兩組手術(shù)前后Scr、BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Scr、BUN水平比較

2.4血流動力學(xué)指標(biāo)比較與灌流前比較，兩組灌流60 min、術(shù)后MAP水平均上升(P< 0.05)；兩組間不同時間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)比較

*與灌流前比較，P< 0.05

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)PCNL操作結(jié)束后通常留置腎造瘺管及雙J管，其作用包括：對穿刺通道壓迫止血；便于腎臟尿液充分引流，以預(yù)防或減少感染發(fā)生；通道保留，為2次手術(shù)清除殘留結(jié)石等提供條件。但腎造瘺管有時會增加患者疼痛，引發(fā)尿外滲、通道感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至引發(fā)大出血，增加額外的治療，延長患者住院時間。

無管化包括部分無管化與完全無管化兩種，最早在1984年由Wickham等[6]提出，認(rèn)為傳統(tǒng)PCNL術(shù)后僅留置雙J管可行。受當(dāng)時條件影響，最初無管化操作未能廣泛應(yīng)用。近年來隨著腎鏡、外科技術(shù)的不斷發(fā)展，無管化PCNL臨床應(yīng)用越來越多。曾四平[7]對135例上尿路結(jié)石患者行部分無管化PCNL，結(jié)果顯示結(jié)石1次性清除率高達(dá)95.56%，且無嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為部分無管化PCNL治療上尿路結(jié)石安全可行。尚東梅等[8]通過與傳統(tǒng)PCNL比較，發(fā)現(xiàn)部分無管化PCNL能明顯減輕老年泌尿系結(jié)石患者術(shù)后疼痛，縮短住院時間。劉宏偉等[9]對42例上尿路結(jié)石患者行完全無管化PCNL治療，結(jié)石清除率90.48%，均嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為嚴(yán)格把握完全無管化PCNL適應(yīng)證，其治療安全可行。完全無管化PCNL要求高，并非所有患者滿足其適應(yīng)證[10]。而部分無管化PCNL術(shù)后部分患者雖出現(xiàn)尿外滲、拔管困難等情況，但梗阻發(fā)生風(fēng)險小[11]。且其適應(yīng)證相比完全無管化PCNL范圍大：簡單結(jié)石、單一通道、術(shù)前泌尿道感染不嚴(yán)重、結(jié)石遠(yuǎn)端不存在梗阻、術(shù)前不存在明顯出血等患者可實(shí)施部分無管化PCNL[12]。本文結(jié)果顯示，相比標(biāo)準(zhǔn)PCNL，部分無管化PCNL術(shù)后疼痛評分明顯低、鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少、住院時間顯著短，與彭境羅等[13]研究結(jié)果一致?？梢姴糠譄o管化PCNL在減輕上尿路患者術(shù)后疼痛、縮短住院時間上有明顯優(yōu)勢。而兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降值、并發(fā)癥發(fā)生率比較均無顯著差異，與相關(guān)報道[14]相符。

PCNL術(shù)中需擴(kuò)張取石通道，可能導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)不同程度損傷。我們通過Scr、BUN指標(biāo)對腎功能評價，結(jié)果顯示兩組手術(shù)前后Scr、BUN水平比較均無顯著差異。提示部分無管化或標(biāo)準(zhǔn)PCNL對上尿路結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能無明顯影響。分析其原因：通常情況下腎功能顯著改變是在腎損傷比腎臟儲備功能大時，而PCNL操作對腎臟的損傷比腎臟儲備功能低[15，16]。另外，本文結(jié)果顯示，兩組不同時間點(diǎn)HR比較無顯著差異，這是因?yàn)榛颊咂鞴俟δ芫?，?jīng)由自身代償調(diào)節(jié)可減少灌流液吸收對HR的影響；兩組灌注60 min、術(shù)后MAP比灌流前顯著上升，提示灌流液吸收量隨手術(shù)時間的增長而增多，MAP隨之升高；兩組不同時間點(diǎn)MAP比較無顯著差異，說明器官功能正常者通過自身代償調(diào)節(jié)一般不會引發(fā)血流動力學(xué)明顯變化。

綜上，無管化PNCL對上尿路結(jié)石患者術(shù)后早期腎功能、血流動力學(xué)無明顯影響，且其相比標(biāo)準(zhǔn)PCNL具有明顯緩解患者術(shù)后疼痛、縮短住院時間特點(diǎn)。