劉惠蓉，楊孟昌，伍 沁，茍瀟瀟，彭 雨

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072)

手術(shù)后疼痛是患者面臨的一個(gè)重要問題，常常引起患者焦慮甚至恐懼，術(shù)前血壓增高，或者高血壓患者術(shù)前血壓控制不良，導(dǎo)致停手術(shù)；術(shù)后因?yàn)樘弁淳芙^早期活動(dòng)，怕鎮(zhèn)痛藥成癮拒絕用藥。同時(shí)臨床上醫(yī)生護(hù)士并不重視患者疼痛管理或者疼痛管理理念落后[1～3]，心理疏導(dǎo)僅強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全性，忽略了患者缺乏疼痛相關(guān)知識(shí)而恐懼疼痛。而麻醉醫(yī)師對(duì)預(yù)防性疼痛的研究已經(jīng)很深入，20年前已經(jīng)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究[4]。術(shù)前術(shù)后是臨床醫(yī)生和護(hù)士密切接觸患者，疼痛管理需要醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士的共同參與。2017年4月我中心邀請(qǐng)本院麻醉醫(yī)師對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛管理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并聯(lián)合醫(yī)護(hù)麻對(duì)肝膽疾病患者進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛管理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年4～7月我中心收治的肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤和肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，擇期行肝臟腫瘤切除術(shù)，胰十二指腸移植切除術(shù)、膽總管切開取石T管引流術(shù)的24例患者為試驗(yàn)組，其中男13例，女11例，年齡33～78歲[(67±10.8)歲]?；仡欉x取2017年1～3月26例肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤和肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，擇期行肝臟腫瘤切除術(shù)，胰十二指腸移植切除術(shù)、膽總管切開取石T管引流術(shù)的26例患者作為對(duì)照組，男14例，女12例，年齡35～79歲[(66±11.7) 歲]，納入標(biāo)準(zhǔn):患者肝臟腫瘤、胰腺腫瘤或良性病膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石，診斷明確，沒有明顯的腹水和水、電解質(zhì)紊亂，擬行擇期手術(shù)，意識(shí)清楚，語言交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):有腹水或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)紊亂患者；擬行肝移植手術(shù)患者；單純膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡膽囊切除的患者(單純膽囊結(jié)石患者住院總?cè)諗?shù)2～3天)，肝臟腫瘤擬行介入治療或微波消融術(shù)患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2方法對(duì)照組患者給于常規(guī)健康教育和動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估，麻醉醫(yī)師給于全身麻醉，術(shù)后帶PCA回病房，追溯術(shù)后3、6、12、24、48小時(shí)記錄的疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分≥6分給予肌肉注射止痛藥曲馬多0.1 g，并在1小時(shí)后評(píng)估效果。試驗(yàn)組實(shí)施醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師聯(lián)合疼痛管理，具體方法如下:

1.2.1成立醫(yī)護(hù)麻疼痛管理小組 建立微信群，小組由主治醫(yī)師，在本科室工作1年以上的護(hù)師，相對(duì)固定專業(yè)的麻醉醫(yī)師組成疼痛管理小組。麻醉醫(yī)師每周給小組一次小講課，包括疼痛管理最新理念，阿片類止痛藥的成癮偏見，預(yù)防性鎮(zhèn)痛機(jī)理，給出預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥處方建議；護(hù)理組查閱資料，制作疼痛管理健康教育手冊(cè)，主治醫(yī)師根據(jù)疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛處方和及時(shí)調(diào)整用藥。

1.2.2健康教育 患者入院，責(zé)任護(hù)士就給予疼痛評(píng)估和其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)放疼痛健康教育手冊(cè)，術(shù)前給患者和家屬講解疼痛的概念，講解術(shù)后疼痛的原因，現(xiàn)代疼痛管理理念，預(yù)防性鎮(zhèn)痛的原理，消除鎮(zhèn)痛藥成癮的偏見，VAS評(píng)分的方法，了解患者及家屬閱讀疼痛手冊(cè)的情況，簽署知情同意書，術(shù)后早期活動(dòng)的意義和必要性，家屬和患者均理解術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義，并且消除恐懼。術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵的方法，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己感受，如疼痛和其他不適。

1.2.3預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案 患者通過檢查和術(shù)前討論確立手術(shù)方式后，主治醫(yī)師下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑的同時(shí)，下達(dá)預(yù)防性口服鎮(zhèn)痛藥:術(shù)前1日開始口服西洛堡0.1 g每日2次，術(shù)后3～6小時(shí)開始口服西洛堡0.1 g每日2次，曲馬多0.1 g每日2次，2天后保留口服其中1種藥服用3～6天。責(zé)任護(hù)士將患者信息發(fā)到群里，麻醉醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施全身麻醉加局部阻滯麻醉，預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)后帶持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)回病房。兩組患者均鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)等護(hù)理常規(guī)。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者3、6、12、24、48小時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)，術(shù)后床上坐起時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，腸功能恢復(fù)時(shí)間包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間和解大便時(shí)間，術(shù)后肌肉注射止痛藥曲馬多用量，胃腸道不良反如應(yīng)惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析及t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組VAS評(píng)分比較試驗(yàn)組3、6、12、24、48小時(shí)的VAS均低于低照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 (分)

2.2兩組早期活動(dòng)情況比較術(shù)后1日和術(shù)后2日試驗(yàn)組床上坐起的患者比例明顯多于對(duì)照組，術(shù)后1、2、3日試驗(yàn)組下床活動(dòng)的患者比例明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

2.3兩組腸功能恢復(fù)比較試驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間及第一次解便時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

表3 兩組早期活動(dòng)情況比較 [n(%)]

表4 兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 (天)

2.4兩組不良反應(yīng)比較口服預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥后48小時(shí)內(nèi)試驗(yàn)組3人次VAS評(píng)分≥6分，肌內(nèi)注射曲馬多3支，發(fā)生惡心3例，嘔吐1例；對(duì)照組31人次VAS評(píng)分≥6分，肌內(nèi)注射31支曲馬多，發(fā)生惡心5例，嘔吐2例。兩組惡心嘔吐發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

近年來疼痛管理被廣泛應(yīng)用于骨科患者的圍術(shù)期和康復(fù)訓(xùn)練的過程中，并取得很好的效果[5～7]，腹部外科手術(shù)的疼痛管理少有報(bào)道，普遍應(yīng)用的主要是PCA，48小時(shí)后終止。在常規(guī)疼痛管理中，護(hù)士主要是對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，報(bào)告醫(yī)師，被動(dòng)給予止痛治療，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道[8]，患者在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)疼痛最明顯，本試驗(yàn)組設(shè)計(jì)12小時(shí)內(nèi)每3小時(shí)評(píng)估一次，回顧對(duì)照組疼痛評(píng)分記錄，也是術(shù)后12小時(shí)內(nèi)評(píng)分最高，肌內(nèi)注射曲馬多最多的時(shí)段，通過術(shù)前和術(shù)后口服預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥，試驗(yàn)組各時(shí)段的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P< 0.05)，腹部手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性鎮(zhèn)痛有效，說明單純PCA預(yù)防鎮(zhèn)痛并不不完全，結(jié)合口服鎮(zhèn)痛和疼痛教育，能達(dá)到更理想效果。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛更多的被麻醉醫(yī)師推崇和實(shí)踐[9]。因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科的推廣，疼痛管理才被臨床醫(yī)師和護(hù)士重視，護(hù)士與患者密切接觸，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，實(shí)施整體護(hù)理，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理是比較合理的[10]。本試驗(yàn)組護(hù)士對(duì)患者實(shí)施全程疼痛健康教育和評(píng)估，落實(shí)預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，取得明顯效果，患者疼痛不明顯，12小時(shí)內(nèi)評(píng)分達(dá)到6分的僅3例，早期活動(dòng)依從性優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，腸功能恢復(fù)總體優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。說明醫(yī)護(hù)麻師聯(lián)合對(duì)腹部手術(shù)患者實(shí)施疼痛管理是有效而且是必須的，快速康復(fù)的核心應(yīng)該是疼痛管理[11]。只有零疼痛，才能保證患者早期活動(dòng)的依從性。

然而大多數(shù)研究顯示:護(hù)士的疼痛管理理念相對(duì)落后，疼痛管理知識(shí)有待提高[12，13]，醫(yī)師重視新手術(shù)、大手術(shù)的開展，醫(yī)師的疼痛管理知識(shí)和理念也不容樂觀[14]。本實(shí)驗(yàn)樣本量比較小，時(shí)間不長，還需要擴(kuò)大樣本量，擴(kuò)大病種，讓更多醫(yī)師護(hù)士參與，更深入研究，以構(gòu)建腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，疼痛管理任重而道遠(yuǎn)。