黃興文，先本強(qiáng)，林 濤

(1.四川省資陽市人民醫(yī)院普外科，四川 資陽 641300；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

中國的癌癥發(fā)病率逐年增加，其中乳腺癌已成為我國婦女最常見的癌癥之一[1]。我國乳腺癌新發(fā)病率占世界的12.2%，死亡例數(shù)占世界的9.6%[2]。治療乳腺癌最為有效的方法仍為各種類型的乳腺切除術(shù)，腋窩淋巴清掃術(shù)則常用于乳腺癌根治術(shù)[3]。術(shù)后疼痛包括術(shù)后切口痛及神經(jīng)病理性疼痛等，25%～60%的患者術(shù)后出現(xiàn)胸壁、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)麻木、針刺、刀割樣甚至伴有火燒感[4]。該類乳腺切除術(shù)后持續(xù)性疼痛最早在1978年報(bào)道，并把此現(xiàn)象命名為乳腺切除術(shù)后疼痛綜合征[5]。術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，非甾體類藥物如美洛昔康、阿片類藥物如鹽酸曲馬多已廣泛運(yùn)于治療急慢性術(shù)后疼痛，但對(duì)于術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的治療效果及減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率卻不盡理想。本研究采用普瑞巴林聯(lián)合美洛昔康治療乳腺癌根治術(shù)后疼痛并觀察其臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料資陽市人民醫(yī)院2015年9月至2017年9月收治的乳腺癌患者80例，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診病理檢查提示乳腺癌，擬住院行乳腺癌根治術(shù)。②按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝功、腎功、心臟病變者；②對(duì)NSAIDS、普瑞巴林過敏者或?qū)儆趪?yán)重過敏體質(zhì)者；③消化道潰瘍病史者；④吸煙、酒精濫用史者；⑤慢性疼痛病史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(A組，40例)和對(duì)照組(B組，40例)。年齡50～80歲[(67.22±11.41)歲]；體質(zhì)量40～77 kg[(57.75±12.43)kg]。本研究方案經(jīng)資陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、心功能等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)

1.2治療方法B組術(shù)后第1d口服美洛昔康片(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020217，規(guī)格：7.5 mg×7片)7.5 mg，qd，療程1周。A組術(shù)后第1d開始口服美洛昔康片7.5 mg，qd和普瑞巴林(輝瑞制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100101，規(guī)格：75 mg×8片)75 mg bid，療程1周。

1.3觀察指標(biāo)①兩組術(shù)后1、2、3、7、10、14、30 d靜息狀態(tài)下視覺模擬評(píng)分(VAS)。0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7 10分為重度疼痛。②根據(jù)VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度：優(yōu)，0分；良，<3分；一般，3～4分；差，5～10分；優(yōu)、良為滿意，一般、差為不滿意。③記錄患者服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組VAS評(píng)分比較A組術(shù)后第3、7、10、14、30 d的VAS評(píng)分低于B組(P< 0.05)，兩組術(shù)后第1、2 d的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較 (分)

2.2兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度度比較A組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于B組(χ2=6.07，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(χ2=4.60，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[6]，外科手術(shù)是其綜合治療的重要組成。在乳腺癌根治多種術(shù)式中，腋窩淋巴清掃術(shù)均是乳腺癌根治術(shù)的重要組成。由于胸壁神經(jīng)的局部解剖關(guān)系復(fù)雜及缺乏對(duì)腋窩區(qū)域操作的規(guī)范，我們?cè)谛g(shù)中腋窩淋巴清掃術(shù)中重視對(duì)支配肩臂運(yùn)動(dòng)的胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)的保護(hù)，忽略了對(duì)支配腋下、上臂后內(nèi)側(cè)及同側(cè)胸壁皮膚感覺的感覺神經(jīng)脅間臂神經(jīng)(ICBN)的保留和保護(hù)，而導(dǎo)致上述區(qū)域皮膚感覺障礙、麻木、疼痛和火燒感等并發(fā)癥，盡管部分有經(jīng)驗(yàn)的乳腺外科醫(yī)生術(shù)中盡可能保留ICBN，然而仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性疼痛，說明PMPS的發(fā)病機(jī)制與其他慢性神經(jīng)病理性疼痛一樣復(fù)雜，一般認(rèn)為是免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用和影響所導(dǎo)致的外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)敏感化等一系列復(fù)雜的過程。

常規(guī)的藥物治療主要以非甾體類藥物如美洛昔康，但非甾體類藥物使用有一定局限性，特別是有胃潰瘍病史及心臟基礎(chǔ)疾病患者有一定風(fēng)險(xiǎn)性[7]，一項(xiàng)研究證實(shí)，非甾體類抗炎藥對(duì)減輕術(shù)后急性疼痛程度有一定療效，但對(duì)慢性疼痛的治療率卻低至47.7%[8]，并且對(duì)神經(jīng)病理性疼痛治療無明顯優(yōu)勢，另外一類藥物如阿片類藥物如鹽酸曲馬多，部分患者不能接受服用，且該藥物的惡心、嘔吐發(fā)生率較高[9]，乳腺癌術(shù)后患者常常需行化療，會(huì)更加重惡心、嘔吐發(fā)生率，很難耐受該藥物副作用。

目前抗抑郁藥(加巴噴丁、阿米替林、文法拉辛)及部分抗癲癇藥可顯著減低術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生率[10]。普瑞巴林作為一種新型GABA結(jié)構(gòu)類似物，兼具鎮(zhèn)痛、抗焦慮抑郁、抗癲癇的作用，廣泛用于臨床治療多發(fā)性神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛及其他疼痛[11]，其作用機(jī)制可能是通過與突出前膜鈣通道的21亞單位結(jié)合介導(dǎo)[12]。普瑞巴林主要通過取代GABA三位異丁基獲得；該藥物對(duì)于GA-BA 受體無藥理作用，因具有良好脂溶性可經(jīng)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)其中電壓依賴性鈣通道亞基α2-δ蛋白活性進(jìn)行抑制，降低Ca2+內(nèi)流水平，拮抗去甲腎上腺素、P物質(zhì)等多種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放，從而達(dá)到減輕中樞性神經(jīng)疼痛、預(yù)防神經(jīng)損傷后痛覺過敏或超敏現(xiàn)象發(fā)生[13]。普瑞巴林有抗痛覺異常和過敏的作用，可降低組織損傷引發(fā)的脊髓背角神經(jīng)元敏感性，后者在慢性神經(jīng)病理性疼痛的行程中具有關(guān)鍵作用，對(duì)術(shù)后疼痛發(fā)揮一定作用。該藥物在作用機(jī)制方面與加巴噴丁具有一定的相似性，但普瑞巴林的藥代動(dòng)力學(xué)要明顯優(yōu)于加巴噴丁，在神經(jīng)病理性疼痛及糖尿病神經(jīng)痛等治療中均有著顯著的療效。國際眾多指南推薦普瑞巴林作為首選治療神經(jīng)病理性疼痛首選[14]。