保 勇，史 夢，胡俊峰

(成都市第二人民醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610017)

非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌主要存在于外界環(huán)境中，大多為條件致病菌。近年來，隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用、化療、放療和各種侵入性操作等因素，非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。加之其細菌耐藥性的逐年上升，給臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。因此，動態(tài)監(jiān)測本地區(qū)臨床分離常見非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的分離率和耐藥性變遷情況，能為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物及控制耐藥菌傳播提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源2011年1月至2016年12月從四川省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)68家成員單位臨床標本中分離的非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌123693株，按患者首次分離株進行統(tǒng)計。

1.2菌株鑒定采用VITEK全自動微生物分析儀、ATB自動微生物分析儀、BD系統(tǒng)或傳統(tǒng)生化方法進行鑒定。

1.3藥敏試驗采用自動分析儀檢測MIC法和K-B法進行藥敏試驗，抗生素包括:阿米卡星(AK)、復(fù)方新諾明(SXT)、頭孢匹肟(FEP)、頭孢他啶(CAZ)、氨曲南(ATM)、環(huán)丙沙星(CIP)、慶大霉素(GM)、亞胺培南(IMP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、頭孢哌酮/舒巴坦(SCF)，美羅培南(MEM)，哌拉西林(PRL)，左氧氟沙星(LEV)，替卡西林/克拉維酸(TIC)，氨芐西林/舒巴坦(SAM)，多粘菌素B(PB)，米諾環(huán)素(MH)，替加環(huán)素(TGC)，氯霉素(CHL)共19種抗菌藥物，其中PB、TGC，MH，CHL敏試驗采用MIC法，SCF試驗采用K-B紙片擴散法。試驗結(jié)果按照CLSI2016年的折點標準[1]。TGC按照美國FDA折點標準[2]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用WNONET 5.6軟件和SPSS Statistics 24軟件分析處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分離及構(gòu)成比2011～2016年由臨床標本中共分離出常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌123693株，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌每年分離的細菌株數(shù)為6189～28039株。六年間，不同菌種的構(gòu)成比有一定的變化，其中鮑曼不動桿菌的分離率上升，銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌的分離率下降(P< 0.05)，見表1。

表1 2011～2016年常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分離及構(gòu)成比 [n(%)]

2.2常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的細菌來源明確標本來源的61641株非發(fā)酵革蘭陰性菌，主要分離自呼吸道54561株(88.5%)，分泌物4117株(6.7%)，尿液2206株(3.6%)，血液等其他無菌體液757株(1.2%)。

2.3銅綠假單胞菌的耐藥性變遷銅綠假單胞菌對大部分受試抗菌藥物的耐藥率均有所下降，其中對AK、CIP、LEV、TZP、CAZ和FEP的耐藥率分別由11.0%降至3.9%、29.6降至13.2%、29.2%降至12.7%、21.5%降至10.1%、23.1%降至14.0%和20.5%降至11.2%(P< 0.05)。ATM、SCF和PB對抗菌藥物的耐藥率變化不大(P> 0.05)，見表2。

表2 2011～2016年銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率

2.4鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷鮑曼不動桿菌對IMP、MEM、AK和CIP的耐藥率明顯上升，分別由52.3%上升至63.1%、53.6%上升至65.1%、42.3%上升至52.0%和58.2%上升至64.4%。對MH和SAM的耐藥率有所下降，分別由16.1%降至11.8%和50.9%降至34.4%(P<0.05)，見表3。

表3 2011～2016年鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率

2.5嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性變遷嗜麥芽窄食單胞菌對CHL和MH的耐藥率變化不大，其中對MH的耐藥率<6%。對SXT和LEV的耐藥率下降(P< 0.05)，見表4。

表4 2011～2016年嗜麥芽窄食單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率

3 討論

非發(fā)酵菌是指一大群不能利用葡萄糖或僅能以氧化形式利用葡萄糖的革蘭陰性桿菌，主要包括假單胞菌屬、不動桿菌屬、黃桿菌屬和產(chǎn)堿菌屬等。近年來，隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，介入性治療技術(shù)的增多，此類細菌分離率和感染率日漸增高，已成為院內(nèi)感染的重要致病菌。由于其對常用抗菌藥物存在天然耐藥現(xiàn)象，使用抗菌藥物后又易發(fā)生選擇性耐藥[3]，為臨床抗菌治療帶來極大的挑戰(zhàn)。

2011～2016年由臨床標本中共分離出常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌123693株，其中銅綠假單胞菌所占比例最高(51.8%)，其次為鮑曼不動桿菌(39.2%)和嗜麥芽窄食單胞菌(9.0%)，這與文獻報道的非發(fā)酵菌菌種基本相同，但排序略有差異[4，5]。六年間，61641株明確標本來源的非發(fā)酵革蘭陰性菌，來自呼吸道的標本有54561株(88.5%)，來自分泌物的標本有4117株(6.7%)，來自尿液的標本有2206株(3.6%)，來自血液等無菌體液的標本有757株(1.2%)，其中呼吸道標本的分離率最高，這與其他文獻報道的一致[6，7]。

近年來，銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物耐藥性嚴重，其中不乏多重藥耐藥菌株，銅綠假單胞菌對多種抗生素耐藥的主要機制是產(chǎn)生了多種滅活抗生素的酶(質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶等)、產(chǎn)生多藥外排泵、膜通透性降低等[8]。由表2看出，2011～2016年銅綠假單胞菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈下降趨勢，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率小于12.0%。對碳青霉烯類抗生素耐藥率有所增長，亞胺培南的耐藥率在14.2%～26.7%，與2011～2012年Mohnarin監(jiān)測非發(fā)酵菌一致[4]，對于耐亞胺培南銅綠假單胞菌可供選擇的藥物十分有限，只有氨基糖苷類、加酶抑制劑的復(fù)合劑等。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示頭孢哌酮/舒巴坦仍然保持對銅綠假單胞菌較低的耐藥率，雖然多粘菌素B和阿米卡星的耐藥率也低，但因為存在腎、耳等臨床不良反應(yīng)，應(yīng)慎重將此類藥物用于臨床感染治療。

由表3可見，六年來，鮑曼不動桿菌對多粘菌素B，替加環(huán)素和米諾環(huán)素耐藥率均小于20.0%，因此多粘菌素B，替加環(huán)素和米諾環(huán)素有較好的抗菌作用。環(huán)丙沙星耐藥率呈現(xiàn)峰形，在2015年達到高峰(65.8%)，2014年、2016年有下降的趨勢。慶大霉素耐藥率也在2015年高達62.7%。鮑曼不動桿菌往往由于產(chǎn)生碳青霉烯酶、不同基因盒的整合子和外排泵等機制發(fā)生耐藥[9]，本次監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素亞胺培南的耐藥率高達63.9%。由2012年發(fā)布的中國鮑曼不動桿菌診治與防控的專家共識[10]推薦，非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素；多耐藥甚至泛耐藥菌感染常推薦以含舒巴坦制劑或替加環(huán)素等為基礎(chǔ)兩藥或三藥聯(lián)用方案。鮑曼不動桿菌對包括碳青霉烯類的其他大多數(shù)藥物耐藥率均超過45%，其泛耐藥和多重耐藥情況較為嚴重，給臨床治療帶來極大困難，而控制耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播顯得尤為重要。

嗜麥芽窄食單胞菌具有復(fù)雜的耐藥機制，不僅對多種抗生素存在天然耐藥性，同時也可通過耐藥基因水平轉(zhuǎn)移對常用抗菌藥物產(chǎn)生獲得性耐藥。該菌具有多種耐藥基因，包括β-內(nèi)酰胺酶、多重耐藥外排泵和氨基糖苷類耐藥基因，因此對β-內(nèi)酰胺類，氨基糖胺類，喹諾酮類和碳青霉烯類抗生素均耐藥[11]。本研究6年來對11145株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥監(jiān)測資料分析可見，對復(fù)方新諾明耐藥率較低(6.3%～12.2%)，可作為首選治療藥物。除此之外，左氧氟沙星和米諾環(huán)素也具有較好的抗菌活性。

綜上所述，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥情況不容忽視，如鮑曼不動桿菌，應(yīng)加強其耐藥性檢測和抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，促進抗菌藥物合理應(yīng)用，同時應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并掌握非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性的變遷和動態(tài)，預(yù)防院內(nèi)感染，控制耐藥菌株的流行。