胡敬梅，銀 玲，鄧 蓉，唐秀英，徐 輝，高志文

(1.四川大學華西醫(yī)院感染科，四川 成都 610041；2.四川省三臺縣人民醫(yī)院感染科，四川 三臺 621100)

長期高血糖可引起大血管、微血管、神經等多系統(tǒng)功能損害，從而導致多種并發(fā)癥，尤其是足部并發(fā)癥。糖尿病足(DF)是糖尿病(DM)患者最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為缺血性靜息痛、間歇性跛行、壞疽、潰瘍等；由于其主要與患者血糖水平、免疫、抗感染能力等密切相關，DF好發(fā)于DM病程較長的老年患者[1，2]。隨著人們生活飲食習慣的改變以及我國人口老齡化進程的加快，DM的發(fā)病率不斷上升，成為臨床最常見的慢性疾病之一，臨床因DF再次入院就診的患者不斷增多，治療費用也不斷增加[3]。臨床調查[4]顯示，約40%的DM患者在病情惡化情況下會引起DF潰瘍感染，是導致臨床下肢截肢且致殘的主要原因之一。故DF的預防、診斷及治療仍是亟待解決的重要難題。本研究重點分析DF潰瘍感染患者病原菌特點及其與下肢血管病變程度的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年8月四川大學華西醫(yī)院收治的140例DF潰瘍感染患者，其中男64例，女76例，年齡44～75歲[(63.50±6.87)歲]，DM病史1～22年[(11.70±5.19)年]，DF病程2～11月[(7.57±3.05)月]，右足感染50例、左足感染57例、雙足感染33例。入選標準:①性別、年齡不限；②明確DM病史或新診斷DM患者；③口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果符合《中國2型糖尿病防治指南(2014年版)》[5]中DM診斷標準；④空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hFPG)≥11.1 mmol/L(非同日2次檢測)；⑤糖化血紅蛋白(HbAlC)>9.0%；⑥病原學鑒定結果符合1995年中華醫(yī)學會第一屆全國糖尿病足學術會議[6]制定DF潰瘍感染標準；⑦均行下肢動脈造影檢查、下肢血管CT血管造影(CTA)明確下肢血管病變情況；⑧對本研究的目的和意義知情，且獲取醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準:①DM病足潰瘍但局部分泌物培養(yǎng)無真菌或(和)細菌生長；②診斷為自身免疫性皮膚病變或靜脈曲張引起的潰瘍；③近3個月內伴發(fā)過DM酮癥、酮癥酸中毒；④非DM并發(fā)的下肢動脈硬化閉塞癥及其他下肢血管??；⑤多種因素引發(fā)的神經、血管病變；⑥依從性差及病歷資料不全。

1.2細菌學檢測①潰瘍分泌物采集:入院第1次傷口清洗及清創(chuàng)干預后，以無菌器械切除深部感染組織，將其置于滅菌加蓋容器內，并在1 h內送病理性檢查。②病原學鑒定:嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行病原學培養(yǎng)，對發(fā)現(xiàn)的菌落給予微量生化稀釋法進行菌型鑒定，全自動病原菌鑒定儀產自安麥格公司。分泌物培養(yǎng)出一種細菌或真菌為單一感染；若培養(yǎng)出≥2種細菌及(或)真菌為混合感染。

1.3DF潰瘍感染程度分級由我院資深醫(yī)師依據(jù)相關標準[7]完成評估。①輕度:足部疼痛、局部皮膚溫度升高、感覺過敏，可見化膿、結節(jié)、皮膚或皮下表淺組織感染、足部潰瘍周圍蜂窩組織炎癥或出現(xiàn)紅腫(但直徑≤2 cm)，未見其他局部并發(fā)癥。②中度:患者當前各項代謝功能正常，存在淋巴管炎，足部周圍組織蜂窩組織炎及紅腫(直徑>2 cm)，且下肢出現(xiàn)膿腫，足部可見壞疽。③重度:除①②表現(xiàn)外，患者還出現(xiàn)全身感染癥狀或代謝功能紊亂，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、意識不清等。

1.4下肢血管病變程度分級均行下肢動脈造影檢查、下肢CTA檢查(飛利浦Brilliance 256層CT)明確下肢血管病變情況，患者保持俯臥，足部適當墊高，足背伸直，檢查足背動脈，重點檢查腘動脈、脛后動脈及血管壁的情況。參考泛大西洋學會聯(lián)盟(TASC)分級標準[8]將病變程度分為A級(單發(fā)狹窄<10 cm或單發(fā)閉塞<5 cm)、B級(多發(fā)病變時每個狹窄<5 cm，或單發(fā)病變時閉塞<15 cm，均不累及腘動脈)、C級(多發(fā)病變≥15 cm)、D級(股動脈或股淺動脈閉塞>20 cm，累及腘動脈或完全閉塞)。

1.5統(tǒng)計學方法選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1病原菌特點140例患者共培養(yǎng)出病原菌172株，排名前三位的病原菌為金黃色葡萄球菌(25.58%)、銅綠假單胞菌(15.12%)、糞腸球菌9株(13.95%)，見表1。潰瘍感染程度包括輕度48例(34.29%)、中度60例(42.86%)、重度32例(22.86%)；單一感染105例(75.00%)、混合感染35例(25.00%)，不同感染程度患者感染類型比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.200，P< 0.05)，見表2。

表1 DF潰瘍感染患者病原菌分布

表2 不同感染程度患者感染類型比較 [n(%)]

2.2下肢血管病變程度評估結果不同感染程度患者TASC分級比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=16.805，P< 0.05)，見表3。以TASC分級為應變量，DF潰瘍感染程度為自變量進行賦值(輕度、中度、重度感染分別為0、1、2)，Logistic回歸分析結果顯示感染程度是TASC分級的影響因素(OR=4.117，95%CI=1.063～9.265，P< 0.05)。

表3 不同感染程度患者TASC分級比較 [n(%)]

3 討論

本組140例患者共培養(yǎng)出病原菌172株，排名前三位分別為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌；此外，鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌等亦較常見。提示DF潰瘍感染患者病原菌以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌常見，主要以細菌感染為主，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌感染風險均較高，與Flamm等[9]、黃嬋娟等[10]的報道一致。此外，林紅等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，由于免疫力下降，隨著DF潰瘍感染患者感染程度的不斷增加，導致毒力相對較小的革蘭陰性菌感染的機會增大，病原菌由革蘭陽性菌向革蘭陰性菌轉變，最終變?yōu)橹鲗Ь?，本研究不同潰瘍感染程度的患者單一感染情況差異無顯著性，可能與研究樣本量及個體差異性有關。但在感染類型方面，本研究140例患者單一感染105例(75.00%)、混合感染35例(25.00%)，不同感染程度患者感染類型比較差異有統(tǒng)計學意義，提示DF潰瘍感染患者感染程度越嚴重，混合感染率越高。彭紅俠等[12]的分析結果顯示伴隨DF潰瘍患者細菌感染程度、下肢血管病變程度的持續(xù)加重，其混合感染的比例也隨之升高，尤其是TASC分級為D級的患者混合感染率達66.67%，與本研究結果相符。因此，在臨床干預治療中，應嚴格控制細菌感染類型，合理選擇抗生素，并進行嚴格的耐藥監(jiān)測。

目前已證實DM血管病變機制主要包括血管內皮受損、血管再生修復的能力受損，兩者共同作用可導致血管產生病變，加之DM患者尤其是老年患者常常合并有高血壓、高血脂等慢性病，自身免疫系統(tǒng)防御機制降低，可加重全身代謝紊亂、加速血管病變進程及導致更易發(fā)生感染[13]。而對于DF潰瘍感染患者而言，非特異性免疫主要依靠吞噬細胞，吞噬細胞吞噬細菌往往需要通過血液循環(huán)到達感染部位，此過程可能減影響局部血運，從而表現(xiàn)為潰瘍部分的血管病變造成動脈供血不足，最終導致下肢血管病變程度加重[14]。本研究顯示，DF潰瘍感染程度越嚴重，TASC分級越高，不同感染程度患者TASC分級比較差異有統(tǒng)計學意義，Logistic回歸分析結果顯示DF潰瘍感染程度是TASC分級的影響因素，表明DF潰瘍感染程度與下肢血管病變程度有關，與宋蓓等[15]的觀點一致。同時，由于感染類型尤其是混合感染與DF潰瘍感染程度密切相關，推測混合感染與下肢血管病變程度亦有一定的相關性。因此，在抗感染治療的同時應注重早期解除局部病變血運障礙以控制病情。