喬利峰，劉三梅，李 杰，董文韜，雷春濤，鐘 捷

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

自從1962年CIBIS等[1]首先將硅油玻璃體腔注射治療復雜性視網(wǎng)膜脫離以來，眼內(nèi)硅油填充成為玻璃體手術治療復雜性視網(wǎng)膜脫離的有效手段，特別是對有嚴重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大視網(wǎng)膜裂孔、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變及嚴重的眼外傷者尤為重要。與其它眼內(nèi)填充物不同，硅油在玻璃體腔內(nèi)短期留存，其體積及物理、化學性質(zhì)可保持相對穩(wěn)定；但存留時間過長會產(chǎn)生相應的并發(fā)癥，所以需要適時手術取出[2～6]，目前大家公認的是在硅油填充術后3～6個月行硅油取出。隨著科學技術的進步，眼科玻璃體手術的主流術式已經(jīng)從傳統(tǒng)20 g低速玻璃體切割發(fā)展到23、25 G+微創(chuàng)高速玻璃體切割[7～11]，手術硬件條件的進展使得過去很多復雜的眼底疾病如復雜視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、復雜眼外傷等患者的手術創(chuàng)傷更小，恢復更快，硅油取出的時機是否還需要等到3～6個月值得商榷?，F(xiàn)將我院眼科行25+微創(chuàng)玻璃體切割手術及硅油填充后，行硅油取出的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年3月至2016年5月在我院眼科住院，行25 G+玻璃體切割及硅油填充的患者109例(109眼)，按照是否發(fā)生硅油乳化分為兩組，對照組86例發(fā)生硅油乳化；研究組23例未發(fā)生硅油乳化。對照組男49例49眼，女37例37眼；年齡16～75歲[(51.71±13.91)歲]。硅油填充時間2～11個月。研究組男12例12眼，女11例11眼。年齡18～73歲[(50.52±16.02)歲]。手術前后均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、三面鏡、眼壓、光相干斷層掃描(OCT)等檢查。矯正視力檢查表為國際標準對數(shù)視力表，眼壓檢查為同一臺非接觸眼壓計。硅油取出術前檢查所有患眼視網(wǎng)膜均解剖復位。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，取油時間間隔比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法所有患者1期均行25 G+微創(chuàng)玻璃體切割硅油填充手術，必要時聯(lián)合晶狀體切除/超聲乳化、眼內(nèi)激光光凝、電凝、剝膜、鞏膜外環(huán)扎等。硅油取出手術時，兩組患者均采用25 G+玻璃體切割標準套管針頭，于顳下方經(jīng)睫狀體平坦部結(jié)膜鞏膜穿刺，放置灌注管，10點位睫狀體平坦部20 g鞏膜切口，手動負壓吸引硅油取出，術畢7-0可吸收縫線縫合切口。顳下25 g套管針拔除后，壓迫穿刺點約30 S，觀察有無滲漏。如無滲漏，不予縫合；如持續(xù)滲漏，則予以縫合。

術后隨訪3個月。手術后1天、1周、1月、3月觀察矯正視力、眼壓變化，硅油殘留、脈絡膜脫離、玻璃體積血、視網(wǎng)膜再脫離等并發(fā)癥發(fā)生情況。視力全部換算成logMax視力后行統(tǒng)計學比較；手術后1周內(nèi)眼壓<6 mmHg為一過性低眼壓。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料比較采用t檢驗；影響因素分析采用logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術后1周內(nèi)未見眼壓<6 mmHg病例；術后發(fā)生玻璃體積血10例，均在1周內(nèi)吸收；隨訪3個月中發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離1例，為自己不慎碰傷患眼導致。術后未發(fā)生脈絡膜脫離，未見明顯硅油大泡的殘留。術前高眼壓患者兩組共有15例，術后有7例眼壓自行恢復正常，8例在用降眼壓藥物后眼壓控制正常。所有患者取出硅油后視力均較術前提高，眼壓均較術前降低(P< 0.05)，見表2。logistic回歸分析顯示，硅油填充時間是硅油乳化的影響因素(P< 0.05)，見表3。

表2 硅油取出前后視力與眼壓比較

表3 硅油乳化的影響因素分析

3 討論

眼內(nèi)硅油填充是目前玻璃體切割手術治療各種復雜增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的重要手段，然而由于硅油本身的特性，當它在眼內(nèi)存留過久會引起硅油乳化、角膜帶狀變性、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，需要適時取出[2～6]。目前業(yè)界認為硅油填充眼要在術后3～6個月行硅油取出，然而研究發(fā)現(xiàn)在目前微創(chuàng)玻璃體切割手術方式占主流的趨勢下[7～11]，盡早行硅油取出可以減少并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，減少繼發(fā)性青光眼的可能及角膜帶狀變性的發(fā)生。我們的研究發(fā)現(xiàn)在硅油還未發(fā)生乳化或者剛在視網(wǎng)膜前發(fā)現(xiàn)有小的乳化硅油滴時行硅油取出，術后玻璃體腔乳化硅油滴殘留極少，術后患者主觀感覺上幾乎沒有眼前黑影及黑點的飄動，而在硅油乳化后再行取出的病例中，患者術后絕大多數(shù)都會抱怨有小的黑點在飄動，而且視力越好，感覺越明顯。

由于硅油本身對視網(wǎng)膜視神經(jīng)有著潛在的毒性[4～6，12，13]，盡早行硅油取出可以減輕硅油的毒副作用，有利于穩(wěn)定或提高患者視功能，本研究發(fā)現(xiàn)在硅油取出后患者的視力均較術前提高，進一步驗證了盡早取出硅油的優(yōu)勢。

手術后一過性低眼壓定義為手術后1周內(nèi)眼壓低于6 mmHg，一般手術后4個月內(nèi)可以恢復[14]。本研究未見術后眼壓低于6 mmHg 的患者，可能是由于術后對切口行手術縫合的緣故，雖然患者有暫時的不適感，異物感，但是相比低眼壓帶來的脈絡膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等并發(fā)癥的危害，該不適感盡可以忽略，而且如果患者不適感比較重，可以在術后2周左右通過拆除結(jié)膜縫線解決。

硅油填充可引起手術后高眼壓，硅油發(fā)生乳化后油滴變細小，可通過晶體懸韌帶進入前房，可堵塞房角，引起眼壓增高。有研究證實[9，10]硅油乳化或者吞噬了硅油小滴的巨噬細胞也可以堵塞小梁網(wǎng)，與此同時，硅油小滴可能對小梁細胞產(chǎn)生毒性作用導致小梁組織變性，因此應盡量避免硅油乳化滴帶來的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)硅油在視網(wǎng)膜上出現(xiàn)乳化滴最早出現(xiàn)在手術后7周，而前房出現(xiàn)硅油乳化滴的情況最早出現(xiàn)在術后11周，logistic回歸分析顯示，硅油填充時間是硅油乳化的影響因素，提示硅油取出時間應該適當提前[15，18，19]，至少在硅油填充術后10周之前取出硅油是安全有效的。本研究同時發(fā)現(xiàn)，在硅油取出術前有15例高眼壓，在取出硅油后有7例不用降壓藥物眼壓恢復正常，其余8例在用兩聯(lián)降眼壓藥物后也控制在正常范圍，提示硅油取出后，部分高眼壓情況可以得到有效控制。而且微創(chuàng)手術切口創(chuàng)傷小，術后恢復快，患者舒適度也好[15～19]。

由于臨床工作中患者到院取油手術時間上有一定不可控性，導致我們的結(jié)論與傳統(tǒng)取油時間比較接近，但是從目前的研究中可以看出，最早在微創(chuàng)玻璃體切割硅油填充術后6～8周的患者中行硅油取出后，術后3個月隨訪未發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離，提示在硅油取出時間上有進一步提前的可能。