王新征，侯永強，王明軍，唐志強

(1.河南科技大學臨床醫(yī)學院，河南科技大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 洛陽 471003；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201400)

甲狀腺良性腫瘤是因局部甲狀腺細胞異常增生引起的疾病，其檢出率逐年增多，目前病因尚未完全明確，多認為與遺傳、自身免疫及社會因素等有關(guān)[1]?，F(xiàn)階段本病的治療多采用手術(shù)方式，其中傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)治療后，手術(shù)切口大且術(shù)后出血量多，同時增加術(shù)后疼痛感，且臨床治療效果不佳。在確保手術(shù)療效以及技術(shù)難度不高的前提下，如何有效減小手術(shù)切口并最大限度提高臨床效果是臨床實踐的重要問題[2，3]。有研究指出改良小切口甲狀腺切除手術(shù)具有切口較小、切口位置較低、術(shù)后瘢痕較小及可完整保留頸部肌肉等明顯優(yōu)勢[4]。本文對改良小切口術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式對甲狀腺良性腫瘤治療的效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年6月至2016年6月我院收治的90例甲狀腺良性腫瘤患者，納入標準:①經(jīng)B超和穿刺活檢明確診斷為甲狀腺良性腫瘤；②患者及其家屬對本研究內(nèi)容和目的知情，自愿簽署知情同意書；③征得我院倫理委員會批準同意。排除標準:①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②既往有頸部手術(shù)史或頸部放射史；③術(shù)前有聲音改變癥狀。按隨機數(shù)字表法分為對照組(實施傳統(tǒng)手術(shù)治療)和觀察組(實施改良小切口術(shù)治療)各45例，對照組男、女分別為15、30例，年齡26～60歲[(46.14±4.18)歲]，病程1～3年[(2.57±1.20)年]，病灶大小1～2 cm[(1.85±0.52)cm]；觀察組男、女分別為12、33例，年齡25～60歲[(46.01±4.11)歲]，病程1～3年[(2.60±1.19)年]，病灶大小1～2 cm[(1.82±0.51)cm]。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2方法對照組實施傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)治療，頸叢阻滯麻醉成功后，在患者頸部正中，胸骨切跡上緣二橫指作一橫向切口，將其頸闊肌與頸前筋膜間由其舌骨下至胸鎖關(guān)節(jié)上緣，充分游離皮瓣，后切除甲狀腺腺葉，將引流管放置以引流，對于多發(fā)良性結(jié)節(jié)者，則為其進行甲狀腺全切處理[5]。

觀察組實施改良小切口甲狀腺切除術(shù)治療，取患者仰臥位使其頭頸部稍向前伸，并在患者胸骨切跡上2 cm處作一小切口(3～5 cm)，依次逐層切開皮膚及其皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，沿甲狀軟骨至胸骨上窩，縱行切開其頸白線，待患者甲狀腺被膜分離且甲狀腺充分暴露后，采用手指探測患者甲狀腺病變情況(對于手術(shù)空間較小患者，需在其甲狀軟骨處切斷部分胸骨甲狀肌水平)。切開并分離甲狀腺峽部，對氣管前峽部血管進行結(jié)扎，后對其甲狀腺靜脈進行離斷，依據(jù)患者實際情況對其甲狀腺向上進行牽引，另注意在對患者甲狀腺下極進行游離時，應(yīng)離斷其囊內(nèi)分支，保留甲狀腺后被膜；切斷、游離甲狀腺動靜脈分支時，需緊靠甲狀腺上極，避免觸及甲狀軟骨，其上級血管鉗夾，使血管鉗緊貼到上極鉗夾，將腺體側(cè)血管鉗夾在上極腺體處，后將橡皮引流管放置并逐層依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束48小時后拔除引流管。

1.3觀察指標①手術(shù)一般情況:兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、住院時間。②圍術(shù)期視覺模擬疼痛評分(VAS):VAS評分滿分10分，無痛為0分，得分越高表明疼痛程度越嚴重，兩組分別于術(shù)前、術(shù)后6、12、24 h評分。③臨床療效:反流癥狀指數(shù)量表(RSI)包含聲音嘶啞、經(jīng)常清嗓子、過多咽部黏液或后鼻滴涕等9個條目，每個條目0～5分6級評分法，其中0分為無問題，5分為問題嚴重，總分得分越高表明反流癥狀越嚴重，分別于術(shù)前、術(shù)后3個月評估兩組RSI評分。④手術(shù)安全性、術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率:統(tǒng)計兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪術(shù)后1年兩組甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)率(術(shù)后采用甲狀腺超聲檢查腫瘤是否復(fù)發(fā))。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析及t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況比較觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2兩組圍術(shù)期VAS評分變化術(shù)后6、12、24 h觀察組VAS評分明顯低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期VAS評分變化(分)

2.3兩組RSI評分及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較術(shù)后3個月兩組RSI評分明顯降低，且觀察組低于對照組(P< 0.05)；兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

2.4兩組手術(shù)安全性比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.731，P< 0.05)，見表4。

表3 兩組RSI評分及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較

表4 兩組手術(shù)安全性比較 [n(%)]

3 討論

甲狀腺為人體最重要內(nèi)分泌腺體之一，有控制機體對能量生成、相關(guān)功能性蛋白質(zhì)生成以及調(diào)節(jié)機體對激素敏感程度等作用，甲狀腺良性腫瘤多發(fā)生在頸部，好發(fā)于20～40歲中青年婦女，目前對該病主要治療方法為手術(shù)切除[6]，但因甲狀腺結(jié)構(gòu)特殊性、復(fù)雜性(甲狀腺上密布著重要血管)，應(yīng)用傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)時多為直視操作，對頸前肌群及絕大部分腺體需先進行游離，術(shù)中切口較大，且出血量多，患者頸前部位皮膚被切斷后，進一步的組織縫合易引發(fā)諸多并發(fā)癥，影響患者預(yù)后生活質(zhì)量[7]。隨醫(yī)學技術(shù)不斷提高，改良小切口甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺良性腫瘤治療中逐漸應(yīng)用，鄭力等[8]研究表明改良小切口手術(shù)在老年甲狀腺瘤疾病治療中，具有良好臨床效果，同時可有效減少術(shù)中出血量并降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；高峰等[9]對傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)與改良小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效進行了比較性研究，結(jié)果提示改良小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)時間及平均住院時間短、術(shù)中出血量少，同時可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有較好臨床效果。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯小于對照組，術(shù)后6、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后3個月RSI評分及術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率較對照組明顯低，此外觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯低，初步證實了改良小切口甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺良性腫瘤患者治療中，較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)在手術(shù)一般情況、臨床效果、減輕疼痛度及改善預(yù)后和手術(shù)安全性方面更具優(yōu)勢，這與既往文獻觀點相符[10]。觀察組選用改良小切口甲狀腺切除術(shù)治療，該術(shù)式將傳統(tǒng)手術(shù)做了較多創(chuàng)新及改良，最主要優(yōu)點在于手術(shù)切口較小，術(shù)中僅沿患者皮膚褶皺即可進行操作，可確保患者術(shù)后留疤痕概率低，且改良小切口術(shù)在術(shù)中未游離患者頸闊肌下皮瓣，有效減小術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，間接縮短手術(shù)時間和住院時間[11]。由于改良小切口甲狀腺切除術(shù)過程中，不切斷頸前肌群，可有效避免對甲狀腺周圍血管及神經(jīng)造成損傷，減輕患者術(shù)后疼痛感和其他應(yīng)激反應(yīng)，有效改善患者臨床癥狀，提高臨床效果，因而觀察組在減輕患者疼痛度、提高臨床效果方面較對照組更具優(yōu)勢[12]。在改良小切口手術(shù)過程中，對甲狀腺良性腫瘤大小的處理尚缺乏統(tǒng)一醫(yī)學標準，因而通常情況下活動性較好，且對于直徑≤2 cm結(jié)節(jié)都可采用改良小切口甲狀腺切除術(shù)加以解決[13]；改良小切口甲狀腺切除術(shù)主要通過對傳統(tǒng)手術(shù)方法進行改良而進行的，對儀器設(shè)備要求不高，其操作手段與傳統(tǒng)術(shù)式相似，醫(yī)生只需具有傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)經(jīng)驗，即可實施改良小切口甲狀腺切除手術(shù)，因而改良小切口甲狀腺切除術(shù)的臨床適應(yīng)范圍廣[14]。在手術(shù)安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，主要是因為改良小切口術(shù)中手術(shù)切口小因而切口感染風險低，且術(shù)中無需對頸前肌群和大部分腺體進行游離，可有效避免頸前皮膚與肌肉發(fā)生粘連，此外因手術(shù)切口小術(shù)后瘢痕小，引發(fā)頸部活動受限、吞咽困難等并發(fā)癥的概率低，因而觀察組手術(shù)安全性更高，這與既往學者觀點一致[15]。

綜上所述，改良小切口術(shù)式在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中，在手術(shù)一般情況、臨床效果、減輕疼痛效果及手術(shù)安全性方面的積極作用明確，在臨床中的應(yīng)用較傳統(tǒng)術(shù)式更具優(yōu)勢。