姜旭光，韓曉冬，楊 敏

(西安市愛(ài)爾古城眼科醫(yī)院眼底病科，陜西 西安 710000)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病，多發(fā)于顳側(cè)，無(wú)遺傳性[1]。根據(jù)靜脈阻塞部位分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞最多發(fā)，占40%～70%[2，3]。黃斑囊性水腫是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞常見(jiàn)并發(fā)癥，也是降低患者視力水平的主要原因，若未加以治療可造成視網(wǎng)膜纖維化、視細(xì)胞凋亡[4]。目前，臨床針對(duì)該類患者常采用激光光凝治療，雖可改善黃斑水腫，減少血管滲漏，但提高視力效果有限[5]。本研究在激光光凝療法基礎(chǔ)上，采用康柏西普玻璃體內(nèi)注射配合治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫，觀察療效及對(duì)患者視力水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年7月至2017年4月收治的124例(124眼)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫患者，均具有明確發(fā)病史，主訴眼前黑影、中心視力降低、視物變形等；經(jīng)接觸鏡聯(lián)合裂隙燈90D前置鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等檢查符合視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)OCT檢查CMT≥250 μm；眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、受累靜脈取內(nèi)視網(wǎng)膜表層出血、靜脈擴(kuò)大、迂曲、白鞘、狹窄[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；單眼病變、患眼屈光介質(zhì)清楚且瞳孔可充分散大[8]；病程≥3個(gè)月；對(duì)本研究目的、內(nèi)容及方法知悉并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在高眼壓或青光眼、白內(nèi)障病史；合并眼部感染性疾?。患韧屑す饧笆中g(shù)史[9]；合并其他原發(fā)視網(wǎng)膜、黃斑前膜、漿液性視網(wǎng)膜脫離等眼底疾病；近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死、腦缺血等嚴(yán)重疾病；伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病；治療依從性較差；固定功能差影響眼部檢查。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各62例(62眼)。對(duì)照組男35例，女27例；年齡34～76歲[(57.43±8.85)歲]；病程3～6個(gè)月[(4.23±1.44)月]。聯(lián)合組男33例，女29例；年齡32～75歲[(56.98±8.13)歲]；病程3～7個(gè)月[(4.89±1.16)個(gè)]。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法兩組均給予激光光凝治療，儀器:532 mm激光機(jī)(生產(chǎn)廠家:美國(guó)Iredex公司)，參數(shù)設(shè)置:功率為200 mW，光斑直徑為50～100 μm，曝光時(shí)間為0.1 s。利用Goldmann三面鏡，在距光斑中心外500 μm左右實(shí)施光斑交錯(cuò)環(huán)形電凝。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組在無(wú)菌層流手術(shù)室實(shí)施康柏西普玻璃體內(nèi)注射治療，利用1 ml無(wú)菌注射器吸取康柏西普注射液10 mg/ml(成都康弘生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012)0.5 mg，注射于角膜緣后3.5～4.0 mm睫狀體平坦部，應(yīng)避開(kāi)結(jié)膜血管及阻塞區(qū)域，注射后利用無(wú)菌濕棉簽對(duì)注射點(diǎn)進(jìn)行壓迫，需3 min左右，后涂抹抗生素軟膏。治療初期注射1次/月，共連續(xù)注射3個(gè)月，后根據(jù)影像學(xué)及視力檢查結(jié)果決定是否繼續(xù)注射。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①臨床療效：治療后視力增加>15個(gè)EDTRS字母，黃斑囊性水腫基本消失，視網(wǎng)膜出血完全吸收視，無(wú)明顯新生血管、滲漏為顯效；視力增加5～15個(gè)EDTRS字母，視網(wǎng)膜出血部分吸收，血管滲漏減少，無(wú)新生血管為好轉(zhuǎn)；視力增加<5個(gè)EDTRS字母或降低，視網(wǎng)膜出血未吸收，血管滲漏無(wú)改善，出現(xiàn)新生血管為無(wú)效[10]。②于治療前、治療后24周利用OCT測(cè)量CMT(內(nèi)界膜表面至視網(wǎng)膜色素上皮層表面間距離)、利用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估BCVA、利用Goldmnna壓平式眼壓計(jì)測(cè)量眼力壓(IOP)、采用靜態(tài)微視野檢查MTS[11]。③安全性及復(fù)發(fā)性:觀察治療后觀察是否出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高、無(wú)菌性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、長(zhǎng)期高眼壓、感染等不良事件；隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)其黃斑囊性水腫復(fù)發(fā)情況，若OCT上出現(xiàn)新積液、黃斑厚度較增加100 μm、視力丟失>10個(gè)EDTRS字母即判定為復(fù)發(fā)[12]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較聯(lián)合組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=6.062，P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 [n(%)]

2.2視力水平比較治療后24周聯(lián)合組CMT低于對(duì)照組，BCVA、MTS高于對(duì)照組(P< 0.05)；兩組IOP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后視力水平變化情況

*與治療前比較，P<0.001。

2.3安全性及復(fù)發(fā)性比較對(duì)照組出現(xiàn)3例(4.39%)一過(guò)性眼壓升高，聯(lián)合組出現(xiàn)1例(1.61%)一過(guò)性眼壓升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.258，P= 0.611)；兩組均未見(jiàn)無(wú)菌性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、長(zhǎng)期高眼壓、感染等不良事件，且無(wú)黃斑水腫復(fù)發(fā)。

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞以靜脈擴(kuò)張迂曲、沿靜脈分布區(qū)域視網(wǎng)膜有血管滲漏、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及視網(wǎng)膜缺血缺氧等為主要病理特點(diǎn)，臨床針對(duì)其具體發(fā)病尚未明確，可能原因與血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)皮受損、眼部因素(眼局部受壓、原發(fā)性青光眼等)、全身相關(guān)因素(血液粘度高、心腦血管疾病、血管炎癥等)、解剖因素等有關(guān)[13，14]。

目前，臨床常采用激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫進(jìn)行治療，通過(guò)高能量損傷部分光感受器細(xì)胞，損壞異常增生的毛細(xì)血管，降低組織高耗氧量，改善毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)缺氧、缺血狀況及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障作用，進(jìn)而達(dá)到緩解黃斑囊性水腫效果[15]。但該治療方案的效果無(wú)法持久，難以徹底消除水腫癥狀、提高視力水平。臨床研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞可促使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)上調(diào)及局部炎癥因子釋放，增加血管滲透性，進(jìn)而造成血漿成分及液體漏出，并于視網(wǎng)膜外叢狀層積聚，進(jìn)而形成黃斑囊性水腫[16]。且玻璃體液內(nèi)VEGF在諸多生理及病理狀態(tài)中發(fā)揮作用，如在血管生成及淋巴管生成中可發(fā)揮直接或間接調(diào)控作用，通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量增加，而提高血管通透性，致使新生血管產(chǎn)生，且該水平與血清蛋白滲出、視網(wǎng)膜血管通透性及黃斑囊性水腫嚴(yán)重程度呈密切相關(guān)性[17]。因此，抑制玻璃體液內(nèi)VEGF水平已成為消除黃斑囊性水腫、提高視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者視力水平的靶點(diǎn)。作為人源化抗VEGF重組融合蛋白之一，康柏西普結(jié)構(gòu)與阿柏西普相似，具有強(qiáng)親和力、多靶點(diǎn)、患者依賴性弱等特點(diǎn)，可阻斷VEGF-A、VEGF-B、PLGF等多個(gè)VEGF家族成員結(jié)合內(nèi)源性VEGF受體。與單抗及內(nèi)源性VEGF相比，康柏西普作用時(shí)效更長(zhǎng)、對(duì)VEGF-A的親和力更強(qiáng)[18]。此外，其可對(duì)玻璃體液內(nèi)VEGF與受體結(jié)合產(chǎn)生阻礙作用，抑制內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量增加、機(jī)體新生血管生成，進(jìn)而發(fā)揮減輕組織水腫、降低滲出、消除水腫功效。本研究中，聯(lián)合組療效高于對(duì)照組，且療后24周CMT低于對(duì)照組，BCVA、MTS高于對(duì)照組，可見(jiàn)康柏西普玻璃體內(nèi)注射配合激光光凝療法治療效果顯著，更加利于促進(jìn)患者囊性水腫緩解，抑制病情進(jìn)展，提高視力水平。究其原因可能與康柏西普玻璃體內(nèi)注射的多靶點(diǎn)作用加強(qiáng)其對(duì)黃斑囊性水腫部位視網(wǎng)膜厚度改善程度有關(guān)[19]。從安全角度而言，兩組均未見(jiàn)無(wú)菌性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等不良事件，且均無(wú)黃斑水腫復(fù)發(fā)，聯(lián)合組僅出現(xiàn)1例一過(guò)性眼壓升高，提示該治療安全具有較高安全性。但本研究仍存在一定不足，如缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析、隨訪時(shí)間較短等，未能長(zhǎng)期觀察視力變化后續(xù)情況，故針對(duì)其治療安全性及有效性仍需多中心、大量的隨機(jī)臨床研究作進(jìn)一步分析。

綜上所述，給予視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫患者康柏西普玻璃體內(nèi)注射配合激光光凝療效確切，利于提高患者視力水平，減輕黃斑囊性水腫，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)，且安全性高、復(fù)發(fā)率低。