金靜，張彩云，張志剛，申希平，何金杰，郭德姣

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，a.呼吸科；b.護理部；c.重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州市730000；2.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)研究所，甘肅蘭州市730000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的特征在于吸入的顆粒和氣體引起氣道慢性炎癥，伴隨不完全可逆的氣流限制[1-2]。世界衛(wèi)生組織估計，到2030年，COPD將成為第三大死因[3]。

COPD影響骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能，患者表現(xiàn)出肌肉疲勞和乏力，也可出現(xiàn)步態(tài)異常；步態(tài)異常包括腳踝處的生物力學(xué)改變，中外側(cè)軀干的變異性增加，運動更短，步長更短，雙重支持時間更長，節(jié)奏慢；肺的氣體交換能力下降可能影響骨的結(jié)構(gòu)和機械參數(shù)[4]。骨骼肌乏力、運動能力下降、步態(tài)緩慢和身體活動水平下降是COPD最常見的系統(tǒng)性影響[5-7]，這些改變使COPD患者平衡功能下降，最終引起跌倒發(fā)生。

研究顯示[8]，COPD是跌倒發(fā)生率最高的慢性疾病之一，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。在6～12個月期間，約30%～50%COPD患者至少跌倒過1次[8-10]。

對COPD患者跌倒風(fēng)險的評估常用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)，但 Jácome等[11]指出，BBS具有天花板效應(yīng)；Padgett等[12]將平衡評價系統(tǒng)測試(Balance Evaluation Systems Test,BESTest)進行簡化，提出Brief-BESTest，認(rèn)為Brief-BESTest具有較好的信效度，與Mini-BESTest具有相似或更高的心理學(xué)特性，是Mini-BESTest更好的替代版本。

本研究比較BBS、Mini-BESTest和Brief-BESTest對COPD患者跌倒風(fēng)險評估的效力，以期找到更有效的平衡評估工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法，選取2016年9月至2017年3月入住本院呼吸科和老年病科，近3個月發(fā)生過跌倒的COPD患者22例，再根據(jù)患者年齡每例匹配(≤5歲)3例無跌倒史的COPD患者，共66例。均符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在有或沒有助行器幫助下可獨立行走；自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴呼吸系統(tǒng)疾病(如哮喘)、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病、癡呆)、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病(如嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎)或精神疾病。

兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 方法

向患者及家屬講解該項調(diào)查的目的及意義，取得他們的同意并簽署知情同意書。采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)語和解釋；對年齡較大、理解能力下降的患者，反復(fù)講解動作要點，待患者充分理解每項動作的要點后進行測試；若患者理解不到位，可重復(fù)測試。全部患者均完成測試。

1.2.1 BBS

包含14個條目，評估臨床環(huán)境中靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，每個條目包括一項活動，0分表示不能完成，4分表示能夠安全獨立完成。評分越高表示平衡能力越好[13]。在測試期間不能使用輔助器械。

1.2.2 Mini-BESTest

包含14個條目。其中2項(單腿站立和側(cè)方邁步)雙向計分。0分表示有嚴(yán)重平衡損傷，2分表示沒有平衡損傷。評分越高表示平衡能力越好[11]。

1.2.3 Brief-BESTest

包含6個條目：軀干穩(wěn)定性、雙上肢向前伸展功能、單腿站立(左腿和右腿)、側(cè)方補償?shù)牟綌?shù)(左側(cè)和右側(cè))、泡沫板上閉眼站立、定時起立-行走，其中兩個項目雙向計分。采用Likert 4級評分法，0分表示失敗或無法進行該動作，3分表示按標(biāo)準(zhǔn)成功完成該項動作。評分越高表示平衡能力越好[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。進行配對的Logistics回歸分析；采用對數(shù)似然估計值比較三種量表的預(yù)測價值；計算量表評分分布的偏度系數(shù)，判斷是否具有天花板效應(yīng)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 配對Logistic回歸

所有量表回歸系數(shù)B＜0，OR＜1，P＜0.05，表明三種量表均為評分越高，跌倒發(fā)生的可能越小。

對數(shù)似然估計值越小，模型的預(yù)測價值越大[14]。三種量表中，Brief-BESTest的似然估計值最小，對COPD患者跌倒的預(yù)測價值最高；其次為Mini-BEST-est和BBS。見表2。

2.2 偏度系數(shù)

如果患者對某項測試的識別率達到100%，即達到該測試的“天花板”，定義為天花板效應(yīng)[15]。三種量表中，9例BBS識別率達100%(滿分)，具有天花板效應(yīng)。偏度系數(shù)絕對值越接近0，表示數(shù)據(jù)越接近正態(tài)分布[16]。三種量表中，Brief-BESTest偏度系數(shù)最接近0，見表3。

3 討論

本研究顯示：BBS、Mini-BESTest和Brief-BEST-est都有評價COPD患者平衡能力、預(yù)測COPD患者跌倒風(fēng)險的價值，Brief-BESTest預(yù)測能力最高；BBS在COPD患者中具有天花板效應(yīng)，Mini-BESTest和Brief-BESTest量表不具有天花板效應(yīng)。

Jácome 等[11]認(rèn)為，BBS、Mini-BESTest和 Brif-BESTest對COPD患者都有良好信效度，設(shè)備或時間有限的臨床醫(yī)生可以用Brief-BESTest評價COPD患者的跌倒風(fēng)險。Duncan等[16]在帕金森病患者中也得出相同的結(jié)論。Huang等[17]認(rèn)為，Brief-BESTest是臨床和科研中評估慢性腦卒中患者平衡能力的有用工具；Marques等[18]對4種平衡量表進行比較，認(rèn)為Brief-BESTest是臨床檢測2型糖尿病患者跌倒風(fēng)險最適合的選擇。Brief-BEST在基于跌倒史的基礎(chǔ)上，區(qū)分是否有多系統(tǒng)硬化的能力優(yōu)于Mini-BESTest[12]。

對COPD患者跌倒風(fēng)險的預(yù)測，臨床應(yīng)用最多的是Morse評估量表，但該量表只有一個條目(步態(tài))用于評估患者的穩(wěn)定性，遠遠不足以評價患者的平衡能力，因此很容易忽視COPD患者存在平衡能力降低的問題。很多學(xué)者使用BBS[19-21]對COPD患者進行平衡能力評估，但有學(xué)者指出，BBS在COPD患者和社區(qū)老人中有較大的天花板效應(yīng)[22]。與本文研究結(jié)果一致。由于Mini-BESTest包含16個條目，而Brif-BEST-est只有6個條目，可以用更少時間評估患者的平衡狀態(tài)。Chan等[23]認(rèn)為，三種版本的BESTest對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中都具有較好的信效度，Brief-BESTest耗時最少，臨床更實用。

本研究只進行了橫斷面研究，未做進一步隨訪，也未計算COPD患者跌倒的Brief-BESTest臨界值。有待進一步研究完善。本研究樣本量較小，今后還需要大樣本研究驗證。

表2 各量表配對Logistic回歸分析結(jié)果

表3 各量表數(shù)據(jù)偏度檢驗結(jié)果

綜上所述，本研究顯示，BBS、Mini-BESTest和Brief-BESTest都有預(yù)測COPD患者跌倒風(fēng)險的價值，Brief-BESTest的預(yù)測能力最高；BBS在COPD患者中有天花板效應(yīng)，Mini-BESTest和Brief-BESTest量表不具有天花板效應(yīng)。