王丹，劉偉，李仲銘，鐘蓮梅

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明市650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)，a.公共衛(wèi)生學(xué)院；b.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明市650500

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，多呈進行性發(fā)展，患病率和病死率居高不下。COPD造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔(dān)，預(yù)計至2020年將居全球死亡原因的第3位，占世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5位[1-2]。COPD可導(dǎo)致心血管疾病、代謝異常、肌萎縮、神經(jīng)系統(tǒng)損害等多系統(tǒng)病變，是全身性疾病[3-4]，其中COPD并發(fā)周圍神經(jīng)病的發(fā)生率為28%～94%[3]。國內(nèi)外報道亞臨床周圍神經(jīng)病變較多見[5-8]；當(dāng)患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)時，周圍神經(jīng)病變已較為嚴(yán)重，常發(fā)生較嚴(yán)重的肌無力和肌肉萎縮[8]，易累及骨骼肌和呼吸肌，發(fā)生運動功能障礙、呼吸肌麻痹等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4,9-10]。

COPD性周圍神經(jīng)病患者多為中老年人，其年齡也是糖尿病周圍神經(jīng)病、副腫瘤性周圍神經(jīng)病等的高發(fā)年齡，易與其他病因?qū)е碌闹車窠?jīng)病混淆。本研究分析其神經(jīng)電生理特點，以期有助于早期診斷，及時治療，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年1月至12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和住院的60例COPD性周圍神經(jīng)病患者進行回顧性分析。其中男性42例，女性18例；年齡51～79歲，平均(65.07±7.58)歲；病程5～20年，平均(11.53±4.10)年；吸煙37 例。

全部患者均在神經(jīng)內(nèi)科電生理室進行神經(jīng)電生理檢查，7例雖無周圍神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)，但神經(jīng)電生理檢測異常，診斷為亞臨床周圍神經(jīng)病，隨訪3～9個月后出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的臨床癥狀。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②存在運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)和/或電生理檢查異常的證據(jù)；③排除其他病因引起的周圍神經(jīng)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)結(jié)締組織病或內(nèi)分泌疾?。虎趪?yán)重的心、肝、腎功能不全，酗酒，有精神疾??；③結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性疾病、移植物抗宿主病及IgG4相關(guān)疾病。

1.2 方法

采用Keypoint肌電圖儀(丹麥丹迪公司)，在安靜、屏蔽環(huán)境中進行檢測，室溫24～26℃，肢體皮膚溫度保持32℃以上。

神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(nerve conduction study,NCS)測量正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)、復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP)的基線-負相波振幅；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity,SCV)、感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential,SNAP)的基線-負向波振幅。四肢皮膚交感反射(skin sympathetic response,SSR)刺激右正中神經(jīng)，在雙側(cè)上下肢記錄潛伏期和振幅。

NCS每例患者檢查左右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總/腓淺神經(jīng)，共960條，上下肢各480條。SSR共240個數(shù)據(jù)。

根據(jù)Preston的參考值[11]判定異常結(jié)果，包括振幅、傳導(dǎo)速度低于正常值低限或波形消失，潛伏期超出正常值高限[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類變量以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

60例患者中，多發(fā)性神經(jīng)病46例，腕管綜合征6例，多數(shù)性單神經(jīng)病5例，肘管綜合征2例，坐骨神經(jīng)痛1例。其中7例表現(xiàn)為亞臨床周圍神經(jīng)病。有癥狀的患者以四肢麻木最多見(60%)，其次是疼痛(41.67%)、肢體無力(40%)、灼熱感(31.67%)，少數(shù)患者自覺肢端發(fā)涼感(15%)；最常見體征為痛覺減退(65%)，其次是肌力降低(30%)、肌肉萎縮(28.33%)、腱反射減弱或消失(25%)。

2.2 電生理檢測

患者上、下肢運動、感覺、自主神經(jīng)均有不同程度損害。見表1。

表1 神經(jīng)電生理檢測異常數(shù)(n)

NCS運動和感覺神經(jīng)動作電位振幅總異常率(73.65%)顯著高于神經(jīng)傳導(dǎo)速度總異常率(42.60%)(χ2=190.026,P＜0.001)；MCV 異常率(40.63%)與 SCV(44.58%)接近(χ2=1.538,P=0.240)；CMAP 振幅異常率(71.25%)與 SNAP(76.04%)接近(χ2=2.839,P=0.107)。NCS總異常率(74.90%)與SSR總異常率(75.00%)接近(χ2=0.001,P=1.000)。NCS 異常率下肢高于上肢(χ2=81.114,P＜0.001)，SSR異常率下肢高于上肢(χ2=5.689,P=0.025)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 不同分類下神經(jīng)電生理檢測異常數(shù)(n)

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病，也是全身性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害[3-4]，包括全身炎癥反應(yīng)[13]、神經(jīng)系統(tǒng)損害[4]等。國內(nèi)外均有研究報道COPD發(fā)生周圍神經(jīng)病變[5-8,14-15]。

COPD性周圍神經(jīng)病臨床表現(xiàn)多樣。根據(jù)臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理檢測結(jié)果[16]，本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病最常見，表現(xiàn)為四肢遠端對稱性或非對稱性運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙，其次為腕管綜合征、多數(shù)性單神經(jīng)病、肘管綜合征、坐骨神經(jīng)痛等。

神經(jīng)傳導(dǎo)主要檢測大直徑有髓鞘的Aα、Aβ纖維，反映運動和感覺神經(jīng)大纖維功能。SSR反映交感神經(jīng)節(jié)后C類無髓小纖維的功能狀態(tài)[17-18]。COPD性周圍神經(jīng)病累及運動和感覺神經(jīng)大纖維，表現(xiàn)為感覺異常、深淺感覺減退、肢體無力、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失等；也可累及有髓鞘及無髓鞘的小纖維，累及感覺神經(jīng)小纖維時，表現(xiàn)為肢端疼痛、麻木、灼熱感、針刺感；累及自主神經(jīng)小纖維時，表現(xiàn)為肢端發(fā)冷感，泌汗異常、皮膚干燥等。

本組患者癥狀以痛覺減退、四肢麻木最多見，其次是疼痛、肢體無力、灼熱感、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失，少數(shù)患者自覺肢端發(fā)涼感、多汗或少汗、皮膚干燥，符合神經(jīng)大纖維和小纖維病變特點。

本研究顯示，振幅降低比神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢更多見，提示以軸突損害為主；運動和感覺神經(jīng)軸突損害程度相似、脫髓鞘程度接近。這與既往報道COPD性周圍神經(jīng)病以感覺神經(jīng)軸突損害為主不一致[5-6]?？赡芤驗闃颖玖俊⒎N族、年齡、性別、吸煙史、病程、氣道阻塞嚴(yán)重程度等因素不同所致，有待進一步深入研究。NCS下肢異常率比上肢高，提示神經(jīng)大纖維損害下肢比上肢重。

SSR的異常率較高，提示COPD性周圍神經(jīng)病有自主神經(jīng)小纖維損害。NCS異常率與SSR異常率相似，提示大直徑有髓Aα、Aβ纖維和自主神經(jīng)小纖維同時受累，損害程度無明顯差異，可能與大小纖維對缺氧、缺血的敏感程度相似有關(guān)。SSR下肢異常率高于上肢，提示神經(jīng)小纖維遠端受累較嚴(yán)重。小纖維損害與神經(jīng)長度相關(guān)，越遠端越容易受累[17,19]。

本組7例患者表現(xiàn)為亞臨床周圍神經(jīng)病，表明COPD性周圍神經(jīng)病存在亞臨床病變，當(dāng)患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)時，神經(jīng)損害已經(jīng)較為嚴(yán)重和不可逆。這與既往報道COPD性周圍神經(jīng)病常隱匿起病，亞臨床周圍神經(jīng)病較多見的結(jié)論一致[5-8]。

COPD性周圍神經(jīng)病的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識，可能與炎癥反應(yīng)、缺氧缺血、營養(yǎng)不良、慢性病消耗、氧化應(yīng)激、反復(fù)使用腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)分泌代謝異常等相關(guān)[7,20]。本研究顯示，COPD性周圍神經(jīng)病主要表現(xiàn)為運動感覺性多發(fā)性神經(jīng)病，以軸突損害為主，下肢比上肢重，符合軸突損害呈長度依賴性的特點，即越遠端越長的神經(jīng)越容易受累，推測長期慢性缺氧、缺血可能是主要發(fā)病機制。缺氧、缺血導(dǎo)致神經(jīng)細胞胞體蛋白質(zhì)合成障礙，軸漿運輸阻滯，軸突遠端缺乏神經(jīng)營養(yǎng)因子，出現(xiàn)軸突變性，繼之髓鞘脫失[16]。缺氧、缺血還導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細胞損傷，破壞血神經(jīng)屏障，神經(jīng)毒性物質(zhì)透過屏障，導(dǎo)致軸突變性、破壞。有研究報道[14]，COPD性周圍神經(jīng)病的嚴(yán)重程度和低氧血癥相關(guān)，低氧血癥組的軸突損害發(fā)生率明顯高于非低氧血癥組。

各種病因?qū)е碌闹車窠?jīng)病各有其神經(jīng)電生理特點：原發(fā)性干燥綜合征周圍神經(jīng)病表現(xiàn)為自身免疫介導(dǎo)的廣泛脫髓鞘病變[21]；糖尿病周圍神經(jīng)病多表現(xiàn)為遠端軸突型周圍神經(jīng)病[12]，早期以小纖維受累為主[22-23]，小纖維損害重于大纖維[24]；副腫瘤性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)為軸突型感覺運動神經(jīng)病[25]。分析周圍神經(jīng)病的電生理特點有助于診斷和鑒別診斷。

本研究顯示，COPD性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)為運動感覺性多發(fā)性神經(jīng)病，運動、感覺、自主神經(jīng)均受損；以軸突損害為主，運動與感覺神經(jīng)軸突損害程度接近；大小神經(jīng)纖維同時受累，損害程度無明顯差異。