沈一吉，朱迪，陳舒，譚同才

浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州市310014

步態(tài)功能障礙是降低腦卒中患者日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)最主要的原因[1-2]，約50%～60%腦卒中患者遺留有一定程度功能障礙。步態(tài)的恢復(fù)是康復(fù)的重要目標之一，治療師應(yīng)使用更有效的治療方式，改善腦卒中患者的步行功能[3-4]。

減重步行訓(xùn)練(body weight support treadmill training,BWSTT)比傳統(tǒng)運動療法更有利于患者恢復(fù)[5]。BWSTT通過減輕患者體重負荷，使患者可以更早地進行步行訓(xùn)練，不僅減少患者并發(fā)癥或異常姿勢的概率，還降低患者步行難度，能夠更早掌握步行姿勢[6-7]。Gama等[8]于2014年提出斜坡訓(xùn)練可改善偏癱步態(tài)，但多數(shù)患者難以進行斜坡訓(xùn)練。BWSTT不僅可以幫助患者改善步態(tài)，還可以降低步行難度，使早期腦卒中患者有可能進行斜坡訓(xùn)練。本研究擬將BWSTT與斜坡訓(xùn)練相結(jié)合，觀察斜面上的BWSTT是否能更有效提高偏癱步態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年6月，浙江省人民醫(yī)院康復(fù)科收治的46例腦卒中患者，均符合全國第四屆腦血管病會議腦卒中診斷標準[9]。年齡18～60歲，均為首次發(fā)病，均經(jīng)顱腦CT或MRI證實，疾病局限在半側(cè)大腦。

納入標準：①患側(cè)下肢處于相對恢復(fù)期，Brunnstrom分期Ⅳ～Ⅴ期；②立位平衡達到2級，即患者在立位無外力作用時，能從一種姿勢調(diào)整到另一種姿勢的過程中保持平衡；③簽署知情同意書。

排除標準：①并發(fā)其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)疾病；②嚴重意識、智力、視力障礙，不能配合；③因其他原因中斷治療。

患者采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)法分為對照組和實驗組，每組23例，兩組間性別、年齡、身高、體質(zhì)量、初次減重量等方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)過浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，對患者或家屬告知并取得同意。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)康復(fù)與BWSTT，BWSTT均在跑步機上進行。實驗組跑步機設(shè)置傾斜角為10°[10]，對照組為0°。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每周4次。第1周使用本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法降低下肢張力；關(guān)節(jié)活動度保持訓(xùn)練，以不產(chǎn)生疼痛為準。每次20 min。第2周在此治療基礎(chǔ)上增加Bobath技術(shù)對患側(cè)肢體進行骨盆控制訓(xùn)練、上下肢肌力訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練，每次30 min。第3周增加重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和邁步訓(xùn)練，每次40 min。

1.2.2 立位懸吊裝置

采用Kd-jzb-03減重步態(tài)訓(xùn)練器(常州康達醫(yī)療康復(fù)設(shè)備有限公司)，選擇聯(lián)合懸吊訓(xùn)練方案，治療前進行減重范圍設(shè)定，初始為30%，逐漸減少至患者剛好能夠獨立步行，然后每天減少2%，至減重20%[11]。初次減重步行時記錄減重重量。

1.2.3 步行訓(xùn)練

采用減重步行儀配套醫(yī)用跑步機，患者自然步行速度。治療師在旁輔助控制患者骨盆，并引導(dǎo)患者邁步，糾正足下垂和內(nèi)翻等異常步態(tài)[12]。每次30 min，每天1次，每周4次。根據(jù)患者體力情況，可插入休息時間。

1.3 療效評定

療效評定由本院未參與試驗的康復(fù)醫(yī)師完成。分別在治療前和治療3周后，使用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)、BBS平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和Tinetti步態(tài)評估量表(Tinetti GaitAnalysis,TGA)進行評定。每周最后1次訓(xùn)練時記錄步行速度。

1.3.1 FMA-LE

采用FMA中下肢反射運動、協(xié)同運動等共17項，共34分。

1.3.2 BBS

BBS包含由坐到站等共14項，共56分。

1.3.3 TGA

只取步態(tài)測試部分8個項目，其中軀干穩(wěn)定、步長、走路直徑和抬腳高度每項2分，起步、步態(tài)對稱性、步伐連續(xù)性和步寬每項1分，共12分。

表1 兩組一般資料比較

1.3.4 步行速度

減重20%，患者進入穩(wěn)定步行5 min后，記錄跑步機步速數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(xˉ±s)表示，各項變量經(jīng)Levene檢驗均符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；步速比較組內(nèi)采用單因素方差分析，組間采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組間各項評分無顯著性差異(P＞0.05)，治療后，兩組的各項評分均高于治療前(P＜0.05)，實驗組各項評分均高于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

每周治療后，兩組步行速度均有所提升，實驗組步行速度高于對照組。見表5。

表2 兩組治療前后FMA-LE評分比較

表3 兩組治療前后BBS評分比較

表4 兩組治療前后TGA評分比較

表5 兩組治療前后步行速度比較(m/s)

3 討論

多數(shù)腦卒中患者可以恢復(fù)步行能力，但十分有限，這限制了他們在家中或社區(qū)內(nèi)的活動能力[13]。步態(tài)是評價運動恢復(fù)程度和獨立生活能力的重要指標[11,14]。

BWSTT使偏癱患者在早中期就可以進行步行訓(xùn)練，改善步行功能[15-16]。在傳統(tǒng)康復(fù)治療中，偏癱患者的步態(tài)訓(xùn)練比較重視下肢分離運動，一般把步行過程分解成各個獨立單元，單獨進行邁步訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，最后再整合起來形成連續(xù)的活動。這些分解訓(xùn)練確實可以改善患者步行功能，但與正常步行相比，患者步行時的平衡性和連續(xù)性都受到一定程度破壞[17-18]，患者存在平衡功能問題和步行不連續(xù)等缺點。BWSTT可以在患者不能完全負荷自己的體重時就開始進行步行訓(xùn)練，以正常步行代替分解訓(xùn)練，可促進姿勢控制，使患者預(yù)后更好[19-20]。

斜坡步行訓(xùn)練是將步行平面傾斜一定角度后再進行步行訓(xùn)練，傾斜角度一般為10°。因設(shè)備等原因，本研究未深入探討傾斜角度與步態(tài)的關(guān)系，根據(jù)文獻資料采取比較適宜的10°傾斜角[10,21]。當偏癱患者在傾斜平面上行走時，傾斜表面影響步行的各個周期，改變患者的步態(tài)[8,22]。擺動相初期，觸地腳踝關(guān)節(jié)屈曲角增大，髖膝關(guān)節(jié)屈曲角增加，增加了膝和髖關(guān)節(jié)運動范圍；擺動相中期，下肢被動回縮距離減少，髖關(guān)節(jié)過度屈曲，使踝關(guān)節(jié)屈曲角度增加，改善踝關(guān)節(jié)；擺動相末期，大腿回縮距離減少，速度增快，從而被動伸展小腿，使患者能更早觸地；在支撐相，傾斜平面起到斜板作用，牽伸踝關(guān)節(jié)，拉伸足底筋膜[23]。運動模式的調(diào)整減少偏癱患者步行時的代償運動，能更有效改善步行速度和患側(cè)步長，最終使患者步行能力提高顯著[24-25]。

本研究還存在許多不足，如沒有對步態(tài)進行深度解析，沒有進一步探索最適合的傾斜角度等。未來將針對斜坡步行訓(xùn)練時的步速、步長、骨盆傾斜角等進行測量，找出最佳治療方案，使腦卒中患者步態(tài)得到更好恢復(fù)。

綜上所述，斜坡訓(xùn)練結(jié)合BWSTT優(yōu)于傳統(tǒng)步行訓(xùn)練，可有效提高偏癱患者的步行功能。