徐樂義，周穎，劉美快，林玲，陳琪琪，李海燕

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州市325000

腦卒中是目前世界上成年人致殘的主要原因[1]。近年研究顯示，我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后3個月致殘率為34.5%～37.1%，1年致殘率約33.4%～44.6%[2]。功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)能有效提高腦卒中患者下肢運動功能，改善步態(tài)[3]。鏡像治療能有效改善上肢運動功能障礙[4]。Kim等[5]發(fā)現(xiàn)，鏡像治療結合FES較單純鏡像治療能更顯著改善腦卒中患者上肢運動功能，尤其是腕和手的運動功能。目前鏡像治療以及鏡像治療結合FES對下肢功能的影響仍缺乏報道[6]。本研究探討在FES治療基礎上結合鏡像治療，對亞急性腦卒中患者下肢運動及步行、日常生活活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩取2016年7月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的亞急性腦卒中患者43例，其中5例因無法配合治療退出本研究，共納入38例。根據(jù)1995年全國腦血管會議制定的腦血管診斷和分類標準[7]，第一診斷為初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實。

納入標準：①病程7 d～1個月；②患側下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，健側下肢無活動障礙；③能獨立保持坐位平衡；④無嚴重認知功能障礙，即簡明精神狀態(tài)量表評分≥18分(文盲)、21分(小學)、23分(中學包括中專)或≥24分(大學)；⑤發(fā)病前能獨立步行；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①病情不穩(wěn)定；②并發(fā)嚴重心、肝、腎疾病及感染；③并發(fā)其他影響運動功能的疾?。虎芨杏X障礙；⑤聽說功能障礙；⑥單側忽略、傾斜綜合征、視覺缺失。

患者從箱子中抽取一信封，信封內(nèi)標記1的入治療組，2入對照組。統(tǒng)計人員記錄患者分組情況。

兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側別、改良Ashworth量表評分、Brunnstrom分期和MMSE評分等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1、表2。

本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組均行常規(guī)治療，包括以神經(jīng)發(fā)育療法為主的物理治療和日常生活活動能力訓練。每次30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

表1 各組一般臨床資料比較

表2 各組基礎量表評分比較(n)

1.2.1 對照組

患者坐位，屈髖屈膝90°，治療床稍升高使足尖離地。兩腿間置一鏡子，高100 cm、寬50 cm，鏡面朝向患側腿，囑患者集中注意力于患側腿部訓練。采用GYKF-1型FES治療儀(杭州共遠科技有限公司)，將電極片1分別置于患肢脛前肌肌腹和腓總神經(jīng)出口處，強度為患者產(chǎn)生運動且無疼痛的耐受量，啟動默認電刺激程序，治療時間15 min。囑患者感受到電刺激時，同步完成踝背屈。治療儀通過電刺激輔助產(chǎn)生相應動作。休息5 min后，將電極片2置于股四頭肌肌腹處，囑患者完成伸膝動作，治療時間和參數(shù)同上。每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 治療組

患者在接受與對照組相同的FES同時，接受鏡像治療?；颊哏R面朝向健側腿，囑患者稍傾斜頭部目視鏡子正面。踝背屈訓練時，治療師指導患者配合FES信號同步完成雙側踝關節(jié)背屈，患者頭部稍偏向健側并目視鏡面，觀察鏡像并想象雙足同時運動。股四頭肌訓練時，治療師指導該患者配合FES信號同步完成雙側伸膝動作，患者頭部稍偏向健側并目視鏡面，觀察鏡像并想象雙膝同時運動。治療師指導患者完成動作并防止出現(xiàn)走神、動作代償、過度疲勞、惡心嘔吐情況發(fā)生。每天1次，每周5 d，共8周。

1.3 評價方法

由同一名作業(yè)治療師進行評價。該治療師具有5年以上專業(yè)工作經(jīng)歷，取得相應職稱證書，且對患者分組情況不知情。

于治療前和治療8周后，采用簡式Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)、功能性步行量表(FunctionalAmbulation Category,FAC)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。FMA-LE評分不服從正態(tài)分布，以M(QL,QH)表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用U檢驗；FAC為等級資料，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用U檢驗；MBI服從正態(tài)分布，方差齊，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組FMA-LE、MBI評分和FAC分級無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA-LE、MBI評分和FAC分級均明顯提高(P＜0.01)；組間比較，治療組FLA-LE評分較對照組提高(P＜0.05)，F(xiàn)AC分級和MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表3～表5。

表3 兩組治療前后FMA-LE評分比較

表4 兩組治療前后MBI評分比較

表5 各組治療前后FAC分級比較(n)

3 討論

步行功能對腦卒中患者日常生活活動至關重要，如何快速有效提高患者步行功能和生活能力是一大難題。一般認為，腦卒中患者最佳恢復期在卒中后前3個月，其中第1個月的恢復水平很大程度決定著患者最終恢復水平；在病情穩(wěn)定后進行早期康復能夠加速患者功能恢復，尤其是功能嚴重障礙的患者，越早進行康復訓練，功能恢復愈明顯[8]。

FES最早由Liberson等首次提出并應用于腦卒中患者步態(tài)康復，已有40多年歷史[3]。FES是一種低頻脈沖電刺激，通過預設電流對癱瘓肌肉進行電刺激，誘發(fā)肌肉收縮，以達到提高癱瘓肌肉運動表現(xiàn)的目的[8]。FES通過感覺輸入，提高運動皮質興奮性，能增強缺血半影區(qū)微管蛋白-2表達，促進大腦重組[9]。本研究顯示，經(jīng)FES治療后，兩組患者FMA-LE評分、FAC分級和MBI評分均明顯改善。單莎瑞等[8]發(fā)現(xiàn)，步態(tài)誘發(fā)FES能有效改善腦卒中后足下垂患者步速、步頻、步行周期等時空參數(shù)，提高腦卒中后足下垂患者步行能力及步態(tài)對稱性。許佳等[10]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周FES訓練，偏癱患者下肢FMA評分、FAC分級及患側平均步長、步寬及步速均較治療前提高。與本研究結果一致。

鏡像治療又稱為鏡像視覺反饋療法，最初由Ramachandran等[11]提出，用于治療幻肢痛，后逐步應用于運動功能障礙的康復。鏡像治療只需患者活動健側，通過觀察鏡像肢體的活動就能達到康復的目的，是一種成本低廉、簡單易行的治療手段。之前關于鏡像治療對運動功能的研究多集中于上肢[4]，近年發(fā)表的關于下肢運動功能方面的研究也大都基于健側運動，很少涉及患側同時參與[4,12]。這可能是因為肌張力增高和異常的運動節(jié)律會使患者主動使用患側運動的運動表現(xiàn)不佳[13]。本研究通過FES治療改善患側運動表現(xiàn)，同時結合鏡像治療，實現(xiàn)了同時進行雙側運動的目的。

本研究顯示，增加鏡像治療在一定程度上能更有效提高下肢的運動功能，與之前的研究結果一致[12,14]。鏡像治療強調(diào)視覺信息輸入。視覺信息對運動控制[15]和步態(tài)[16]的改善有重要影響。這種鏡像視覺反饋被認為可以替代患側肢體缺失的本體感覺[17]，起到感覺輸入的作用。感覺輸入在腦卒中后運動功能的恢復中起到重要作用[18]。鏡像治療能將鏡像感覺輸入和運動輸出聯(lián)系在一起[3]，可以增加腦卒中后運動控制表現(xiàn)。

Guo等[19]發(fā)現(xiàn)，由鏡像引起的踝關節(jié)運動視覺錯覺能激活患側前腦回、頂葉和顳上回。腦功能成像研究也表明，鏡像視覺反饋增強大腦中幾個區(qū)域的活動，包括初級運動皮層、對側初級運動皮層、輔助運動區(qū)、上頂葉和高階視覺區(qū)域[20]。臨床研究表明[4,21]，通過觀察移動肢體的鏡像，可以促進單側手或膝關節(jié)運動。

另外，本研究要求患者雙側同時運動。雙側運動訓練能使患側從健側半球運動通路中得到易化信號[22]，增加鏡像神經(jīng)元興奮性，激活[17]并通過共享健側半球同側通路[21]，增加患側肢體的興奮性，繼而達到患側運動功能重組的目的。Crosby等[23]的研究證實，基于雙側運動的鏡像治療能提高患者下肢運動功能。Lee等[24]通過神經(jīng)肌肉電刺激治療結合鏡像治療對腦卒中患者進行踝背屈訓練，結果顯示聯(lián)合療法能有效提高患者踝關節(jié)肌力和平衡能力。Salhab等[25]在一項交叉試驗中，將神經(jīng)肌肉電刺激結合鏡像治療和常規(guī)訓練做比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組亞急性期腦卒中患者下肢感覺運動表現(xiàn)和踝關節(jié)活動范圍均有更顯著改善。然而，Mohan等[13]的研究顯示，鏡像治療并不能改善下肢FMA評分，推測與患者病程僅2周、患側下肢未主動參與鏡像治療，以及治療周期過短(2周)有關。

本研究還顯示，增加鏡像治療對亞急性期腦卒中患者FAC分級的改善并無明顯效果。與Mohan等[13]的研究一致。而Crosby等[23]的研究結果表明，鏡像治療有利于腦卒中患者下肢步行功能的改善。這可能是由于上述研究納入發(fā)病3個月以上且具有獨立步行功能的患者，而本研究納入的是亞急性期患者；在治療方式上，本研究側重于膝關節(jié)和踝關節(jié)訓練，而上述研究側重于髖關節(jié)和膝關節(jié)訓練；另外，上述研究通過測量步態(tài)參數(shù)，更能表現(xiàn)出細微的步行功能改善，而本研究使用等級評價指標，敏感性要低于上述評價方法。

綜上所述，鏡像治療結合FES能有效改善亞急性腦卒中患者下肢運動功能，為腦卒中患者早期下肢運動功能康復提供了一種新的方法。本研究通過在對照組使用鏡面朝向患側，最大程度減低安慰劑效應。本研究樣本量偏小，對研究對象的文化水平和認知功能要求較高。本研究未進行跟蹤隨訪。后續(xù)研究需進一步了解鏡像治療結合FES對亞急性腦卒中患者下肢運動及步行功能的遠期影響。