王楠，張立新

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)中心，遼寧沈陽市110001

腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率較高，約為25%～35%[1]，而延髓梗死后吞咽障礙發(fā)生率為57%～69%[2]。吞咽障礙患者因誤吸引起肺炎，進(jìn)食不足導(dǎo)致消瘦、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，影響康復(fù)進(jìn)程，使患者生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重者甚至危及生命[3]。

吞咽是大腦皮層與腦干吞咽初級(jí)中樞共同作用所產(chǎn)生的口腔、咽部、喉部、食管等器官協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成的一系列復(fù)雜動(dòng)作[4]。相比大腦半球梗死，延髓梗死后吞咽障礙癥狀更明顯。排除認(rèn)知障礙所致的口咽期吞咽障礙，大多數(shù)大腦半球梗死患者于損傷后2周內(nèi)，隨著咽反射的建立，基本可以恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食[5]；而延髓損傷后患者自行恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的可能性很小[6]，早期干預(yù)可以縮短治療時(shí)間[7]。大腦損傷主要影響吞咽的口腔期，而延髓損傷主要影響咽期[8]。

1 吞咽造影表現(xiàn)

延髓梗死后吞咽障礙主要表現(xiàn)為食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)開放障礙、咽縮肌收縮力下降、喉上抬不足、會(huì)厭谷及梨狀竇殘留、滲透及誤吸、多次吞咽才能使食物進(jìn)入食管[9]、吞咽啟動(dòng)延遲、返流等。

1.1 誤吸

誤吸是延髓梗死后吞咽障礙最常見的表現(xiàn)。視頻吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study,VFSS)是誤吸評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，與滲透-誤吸量表結(jié)合能半定量評(píng)價(jià)誤吸的嚴(yán)重程度。吞咽啟動(dòng)延遲、喉提升幅度減小和會(huì)厭傾斜異常造成喉關(guān)閉異?；虿患皶r(shí)，都會(huì)引發(fā)誤吸。VFSS數(shù)字化分析提示，誤吸與舌骨-喉復(fù)合體位移減少相關(guān)[10]，進(jìn)食稀流質(zhì)誤吸的患者吞咽啟動(dòng)及喉關(guān)閉延遲更明顯[11]；咽部殘留增多導(dǎo)致吞咽后殘留食物的誤吸[12]，使誤吸發(fā)生率提高30倍[13]；UES功能障礙及咽縮肌無力造成食物在咽部運(yùn)送時(shí)間延長(zhǎng)，更容易引起誤吸[10,14]。Molfenter等[15]的VFSS研究發(fā)現(xiàn)，UES開放時(shí)間縮短導(dǎo)致殘留增加，從而增加誤吸發(fā)生。稀流質(zhì)容易誤吸，但濃流質(zhì)又會(huì)增加咽部殘留[16]，因此在造影中需要觀察患者更嚴(yán)重的問題所在，個(gè)體化地選用性狀更加合適的造影劑。

1.2 咽部殘留

咽部殘留的原因包括舌根推動(dòng)力下降、咽收縮幅度下降[13]、UES不能及時(shí)開放或開放時(shí)間過短[14]?？梢酝ㄟ^咽部收縮率(pharyngeal constriction ratio,PCR)反映咽部最大收縮力量。PCR指咽部最大收縮時(shí)的面積與口中含1 ml水時(shí)咽部面積的比值。Lan等[17]發(fā)現(xiàn)，PCR與咽部測(cè)壓中咽部最大壓力相關(guān)。PCR與會(huì)厭谷及梨狀竇的殘留相關(guān)[18]。

1.3 UES開放不良

UES開放依賴環(huán)咽肌放松、喉部充分向前上移動(dòng)以及一定的咽腔內(nèi)食團(tuán)壓力；咽部、喉部、食管的肌肉協(xié)調(diào)、時(shí)序性收縮對(duì)UES的開放也至關(guān)重要，這種序列運(yùn)動(dòng)在延髓吞咽中樞的控制下完成[9]，這解釋了UES開放不全是延髓損傷后吞咽障礙最重要的表現(xiàn)。有些患者健側(cè)UES也不開放，是預(yù)示吞咽障礙嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)[19]。

延髓損傷后，食物更容易通過哪一側(cè)咽部會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化：早期食物可能更容易通過受損一側(cè)，因?yàn)榉鞘軗p側(cè)軟腭及咽部肌肉收縮更強(qiáng)，將食物推至患側(cè)；隨病程延長(zhǎng)，咽縮肌力量逐漸增加后，通過的側(cè)化性會(huì)發(fā)生變化[20]。Mikushi等[21]認(rèn)為，在咽部會(huì)厭谷和梨狀竇之間，食物更容易通過受損一側(cè)，因?yàn)檫@一側(cè)咽縮肌麻痹，與咽后壁之間留下空隙，為食物進(jìn)入提供了條件；但這類患者同側(cè)環(huán)咽肌大多也是不開放的，咽部食物更容易進(jìn)入呼吸道。提示我們?cè)谠煊爸邪l(fā)現(xiàn)這類容易誤吸的患者，應(yīng)采取代償方式，避免大量食物從患側(cè)通過。

2 神經(jīng)病理生理

延髓的吞咽中樞，即吞咽中樞模式發(fā)生器(central pattern generator,CPG)，控制咽期反射性吞咽，對(duì)稱分布于延髓兩側(cè)。每側(cè)均由兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)組成，即位于背側(cè)的孤束核和周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以及腹側(cè)的疑核和周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[4]。孤束核和周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與吞咽啟動(dòng)，調(diào)節(jié)程序化控制，接受并整合大腦皮層、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等的感覺神經(jīng)傳入，傳遞沖動(dòng)至腹側(cè)中心，腹側(cè)中心再傳遞至疑核的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng))、舌下神經(jīng)核和腦橋的吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核(三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核)，使這些神經(jīng)支配的吞咽肌群協(xié)調(diào)有序地收縮，完成吞咽動(dòng)作。兩側(cè)CPG之間有大量中間神經(jīng)元相連，作為一個(gè)整體管理吞咽功能，使吞咽動(dòng)作同步化，所以臨床常見一側(cè)延髓損傷引起嚴(yán)重咽期吞咽障礙，即雙側(cè)咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)都受到影響。

單側(cè)延髓梗死如果單純影響疑核或孤束核，另一側(cè)咽縮肌及UES功能可能會(huì)正常，此時(shí)通過轉(zhuǎn)頭的方式可以改善吞咽的有效性。但有些患者即使損傷一側(cè)，通過轉(zhuǎn)頭等措施也不能改善[19]，則是由于損傷了CPG，疑核或孤束核之間、損傷側(cè)與健側(cè)之間的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也受損，兩側(cè)吞咽中樞失聯(lián)接，吞咽的程序化控制喪失所致[8-9,22-23]。

喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)分支，內(nèi)支(感覺支)傳入沖動(dòng)至孤束核，外支(運(yùn)動(dòng)支)由疑核發(fā)出，在吞咽啟動(dòng)中起重要作用，無論損傷疑核或孤束核都可影響吞咽啟動(dòng)[4]。延髓背外側(cè)梗死患者，由于內(nèi)側(cè)舌下神經(jīng)核和迷走神經(jīng)背核保留，舌的運(yùn)動(dòng)和食管中下段平滑肌蠕動(dòng)正常[22]。

孤束核及周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是吞咽時(shí)行使呼吸道保護(hù)作用的核團(tuán)及神經(jīng)。延髓損傷累及孤束核，則咽喉部如舌根及會(huì)厭部的感覺異常，會(huì)引起誤吸甚至隱性誤吸。位于延髓外側(cè)的三叉神經(jīng)脊束核受累則口腔黏膜感覺異常，食物的口腔控制出現(xiàn)問題，可能提早掉入咽部，如此時(shí)并未啟動(dòng)吞咽則發(fā)生誤吸。延髓損傷后伴面部感覺減退、軟腭運(yùn)動(dòng)障礙以及發(fā)音障礙者，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)更大，因?yàn)橐陨媳憩F(xiàn)可能累及三叉神經(jīng)脊束核及疑核[24]。

延髓梗死后引發(fā)癥狀及神經(jīng)解剖解釋總結(jié)于表1。

3 延髓損傷部位與吞咽困難的關(guān)系

吞咽CPG位于延髓頭端背外側(cè)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，所以靠近外側(cè)的梗死更容易出現(xiàn)吞咽障礙[9]。雙側(cè)內(nèi)側(cè)延髓梗死也可導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽障礙。內(nèi)側(cè)存在舌下神經(jīng)核，且梗死后如果涉及層面較多，可能使疑核的核上神經(jīng)受損(皮質(zhì)延髓束)，從而影響吞咽功能[25]。單側(cè)內(nèi)側(cè)梗死出現(xiàn)吞咽障礙少見，但Kwon等[2]發(fā)現(xiàn)，延髓內(nèi)側(cè)梗死更容易發(fā)生吞咽障礙，主要特點(diǎn)是隱性誤吸及喉上抬時(shí)間延長(zhǎng)。推測(cè)原因是吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)了更多隱性誤吸及滲透，使臨床表現(xiàn)不明顯的患者得以診斷，提示我們要注意內(nèi)側(cè)延髓梗死患者的隱性誤吸，避免因忽視而發(fā)生嚴(yán)重的吸入性肺炎；喉上抬時(shí)間延長(zhǎng)可能是由于累及到皮質(zhì)延髓束，與假性球麻痹的機(jī)制類似。

Bian等[9]報(bào)道1例延髓正中旁梗死的患者存在食物滲透，原因是由于早發(fā)溢出所致；延髓旁正中梗死累及背側(cè)會(huì)出現(xiàn)誤吸[24]，可能是由于累及到背側(cè)中線旁的舌下神經(jīng)核，舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致食物的口腔控制困難，早發(fā)溢出而吞咽尚未啟動(dòng)，喉關(guān)閉不及時(shí)所致。

延髓損傷后吞咽障礙嚴(yán)重程度除與部位有關(guān)外，與垂直方向的損傷大小有關(guān)，與損傷的橫截面大小無明顯相關(guān)[19]，因?yàn)橐珊顺手鶢頪2]。吞咽障礙常見于延髓頭端及中間梗死，尾端病變引起吞咽障礙較少見，因?yàn)橥萄氏嚓P(guān)核團(tuán)及神經(jīng)纖維主要在頭端，尾端疑核發(fā)出的纖維不支配參與咽期吞咽的肌肉，且疑核在延髓尾端所占面積較小，不容易累及[2,8,26]。

表1 延髓中吞咽相關(guān)神經(jīng)解剖

4 咽腔測(cè)壓

吞咽造影雖為評(píng)估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但它只能觀察食團(tuán)及解剖結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)情況，在定量測(cè)量方面，即使吞咽造影的數(shù)字化分析可實(shí)現(xiàn)，但距離及面積的計(jì)算過程仍存在主觀性，并且耗時(shí)費(fèi)力。吞咽過程是各肌肉協(xié)調(diào)收縮產(chǎn)生一定的壓力梯度變化，從而使食物順利通過，進(jìn)入食管。咽腔測(cè)壓能夠定量測(cè)量吞咽過程中從舌根至UES處的壓力變化，對(duì)延髓梗死后吞咽障礙的病理生理研究有重要意義，如確定咽部殘留的生物力學(xué)因素、UES放松程度及協(xié)調(diào)性，彌補(bǔ)了吞咽造影的不足。

咽部殘留是延髓梗死后常見的吞咽障礙表現(xiàn)，中重度殘留有較高的吞咽后誤吸率[13]。咽部殘留的原因多樣，如咽部收縮力弱和UES開放不良。Lee等[27]發(fā)現(xiàn)，梨狀竇的殘留與咽部壓力降低即咽部收縮力下降有關(guān)，而與UES放松時(shí)間、開放的協(xié)調(diào)性等無關(guān)。Park等[28]發(fā)現(xiàn)，腭咽部壓力降低至180 mmHg以下可以預(yù)測(cè)誤吸發(fā)生。

咽部測(cè)壓還能發(fā)現(xiàn)VFSS不能發(fā)現(xiàn)的微異常，如咽縮肌收縮時(shí)間延長(zhǎng)，可能的原因是代償U(kuò)ES功能不全及咽部收縮力弱所致[29]。Pinna等[30]研究單側(cè)迷走神經(jīng)麻痹患者，其UES靜息壓及殘余壓均未見增高，誤吸考慮為咽部收縮力降低導(dǎo)致。單側(cè)周圍迷走神經(jīng)損傷僅累及咽部推動(dòng)力，UES功能相對(duì)保留；而延髓吞咽中樞對(duì)UES控制機(jī)制復(fù)雜，所以延髓梗死患者的咽腔壓力表現(xiàn)更加多樣化。有研究發(fā)現(xiàn)[23,31]，延髓背外側(cè)梗死患者UES靜息壓力減低，收縮及放松的節(jié)律正常，但咽部收縮峰值減低，即咽部收縮力弱是吞咽障礙的主要問題。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)[23,32]，延髓梗死患者吞咽時(shí)口咽及下咽部壓力降低，UES不能放松，當(dāng)食物到達(dá)下咽部時(shí)，UES壓力反而進(jìn)一步增高，食物向前進(jìn)入呼吸道。所以咽腔測(cè)壓不僅能定量分析咽部吞咽力量、UES放松情況，也能反映咽部收縮與UES放松的協(xié)調(diào)性[31]。

延髓梗死患者由于疑核損傷，不僅UES自主收縮及放松缺如，咽下段及食管上段橫紋肌也不能正常收縮[31]，證實(shí)后兩者也是由疑核發(fā)出的神經(jīng)纖維支配。

5 治療

5.1 姿勢(shì)代償

低頭的方式并不影響UES的放松及壓力變化，但可增大會(huì)厭谷的間隙，使呼吸道入口變窄，減少食物誤吸。但由于誤吸的原因很多，低頭僅能使部分患者受益，并需要VFSS驗(yàn)證，因?yàn)殡[性誤吸用此方法往往無效[33]。仰頭增加UES殘余壓，減少放松時(shí)間，減少會(huì)厭運(yùn)動(dòng)，增寬喉前庭，影響喉前庭的有效關(guān)閉[34]，應(yīng)盡量避免仰頭方式吞咽。將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)能將食物引入健側(cè)，健側(cè)的咽縮肌力量更強(qiáng)，感覺傳入更完整，吞咽更有效率和安全，也能增加舌骨-喉復(fù)合體的牽拉作用，起到類似門德爾松法的作用，使UES壓力降低，開放時(shí)間延長(zhǎng)，有利于清除食物，減少誤吸[35]。轉(zhuǎn)頭方法使延髓背外側(cè)綜合征患者的吞咽功能提高65%[35-36]；咽腔測(cè)壓也證實(shí)轉(zhuǎn)頭能夠使UES壓力降低，利于食物通過[37]。在結(jié)構(gòu)方面，在轉(zhuǎn)頭至60°時(shí)，轉(zhuǎn)向一側(cè)的梨狀竇體積和長(zhǎng)度降低最多，對(duì)側(cè)梨狀竇體積和長(zhǎng)度增加最多[38]，這樣即使出現(xiàn)再次吞咽，由于梨狀竇容積增大，殘留食物也不易溢入喉前庭，從而減少誤吸發(fā)生。頭部側(cè)傾的方法能夠使食物流向側(cè)傾方向的一側(cè)，有利于食物清除，咽腔測(cè)壓提示此方法增加這一側(cè)咽部的收縮力[37]。目前使用測(cè)壓法研究姿勢(shì)代償對(duì)吞咽的改善大多是正常受試者，將來應(yīng)有更多的研究使用測(cè)壓方法證實(shí)姿勢(shì)代償對(duì)延髓梗死后咽期吞咽障礙患者的效果。

5.2 電刺激

神經(jīng)肌肉電刺激改善吞咽安全且有效[4,39]。VitalStim吞咽障礙治療儀在臨床應(yīng)用較廣泛，該刺激儀采用雙通道，一方面通過電流刺激周圍神經(jīng)，引起吞咽肌肉收縮；另一方面增加咽喉部感覺信息傳遞，再發(fā)出沖動(dòng)至大腦皮層。重復(fù)的刺激增加腦功能重塑，使患者恢復(fù)有序激活吞咽肌肉的能力，恢復(fù)正常吞咽模式[40]。Zhang等[39]認(rèn)為，感覺通道刺激比運(yùn)動(dòng)通道效果更佳。Gupta等[7]報(bào)道，經(jīng)過VitalStim的治療，使原本無喉提升的延髓梗死患者喉提升明顯改善。

5.3 經(jīng)顱磁刺激

大腦管理吞咽的運(yùn)動(dòng)皮層通過皮質(zhì)延髓束傳遞沖動(dòng)，激活延髓吞咽中樞，引起一系列咽喉部肌肉收縮及食管蠕動(dòng)。Khedr等[41]使用3 Hz刺激吞咽運(yùn)動(dòng)區(qū)雙側(cè)大腦皮層(頭頂部外側(cè)6 cm，前3 cm)，提高了延髓梗死患者吞咽功能。磁刺激治療延髓損傷吞咽困難，主要是提高投射至延髓吞咽核團(tuán)的皮質(zhì)延髓束的興奮性，改善同側(cè)殘存運(yùn)動(dòng)前神經(jīng)元和對(duì)側(cè)吞咽CPG的功能。

5.4 球囊擴(kuò)張

延髓梗死后UES開放不良是突出的問題，球囊擴(kuò)張被認(rèn)為是有效且操作簡(jiǎn)便的治療[42]。竇祖林等[42]首創(chuàng)將14號(hào)導(dǎo)尿管擴(kuò)張用于環(huán)咽肌失弛緩患者，取得良好療效，認(rèn)為不需要內(nèi)鏡引導(dǎo)的單純擴(kuò)張更加有效且損傷小，擴(kuò)張時(shí)配合主動(dòng)吞咽療效更佳。后期他們團(tuán)隊(duì)通過高分辨率測(cè)壓及吞咽造影數(shù)字化分析證實(shí)，球囊擴(kuò)張可以降低UES靜息壓力；對(duì)靜息壓力不高的患者，主動(dòng)球囊擴(kuò)張治療可延長(zhǎng)UES開放時(shí)間，增大咽腔推動(dòng)力，提高舌骨運(yùn)動(dòng)幅度，恢復(fù)吞咽時(shí)序性[42-44]。主動(dòng)球囊擴(kuò)張?jiān)谠黾痈杏X信息傳入的基礎(chǔ)上，激活皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)向CPG的信息傳遞，增加對(duì)腦干吞咽中樞的代償作用[44-45]。

6 小結(jié)

吞咽造影聯(lián)合高分辨率測(cè)壓使延髓梗死后吞咽障礙的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確，從而可以采用更全面、更具針對(duì)性的治療，療效增加，療程減少。但高分辨率測(cè)壓尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。需要更多實(shí)驗(yàn)研究延髓梗死后咽部收縮力及UES功能的變化。在治療方面，經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)顱電刺激改善延髓梗死后的療效尚不明確，需要更多研究證實(shí)其有效性。也應(yīng)有更多研究致力于使用高分辨率測(cè)壓及吞咽造影數(shù)字化分析檢驗(yàn)各種治療方法的有效性。